Abstract: The current review presents recent scientific achievements, discoveries, changes of diagnostic criteria, specifics, classification, revelation, etiology, interventions, education, strategies, goals, and expectations of children with Autism Spectrum Disorder (ASD). The paper summarizes diagnostic criteria changes in ICD-11 and DSM-V about autism as well as interventions and strategies such as Early Intervention programs and Applied Behavior Analysis to enhance development, reduce maladaptive and disruptive behavior, teaching social behaviors as well as joined attention, imitation and reciprocal interaction, increase functional and spontaneous communication, develop cognitive skills, and learning to acquire adaptive skills that prepare the child for independence. The review presents also strategies in school environment to enhance development and reduce difficulties within children with Autism Spectrum Disorder. The paper emphasizes the importance of individual approach according to the needs of the individual child and family in order to stimulate the development of the child to achieve its full potential.

Keywords: Autism Spectrum Disorder, Special Education, Early intervention, Developmental Disorders.

Разстройството от аутистичния спектър (РАС) се характеризира с постоянни затруднения в способността за иницииране и поддържане на социално взаимодействие и социална комуникация, както и с набор от ограничени, повтарящи се и негъвкави модели на поведение, интереси или дейности, които са нетипични за индивида съобразно неговата възраст и социокултурен контекст. Спецификите на разстройството от аутистичния спектър са насочени към идентифициране на съвместната поява на нарушения в общото интелектуално функциониране и във функционалните езикови способности (говорни или използване на знаци) (ICD-11[1], 2018, Gaebel et al., 2017), характеризиращо се с дефицит на социална комуникация и ограничени, повтарящи се и негъвкави модели на поведение, интереси или дейности (Reed et all., 2018).

Настоящото изследване има за цел да проследи актуалните промени в диагностичните критерии и специфики на разстройството от аутистичния спектър.

1. Исторически преглед на разбирането за аутизма

През 20 век. аутизмът и детската шизофрения бяха погрешно възприемани като идентични разстройства, но днес вече е ясно, че те са различни състояния, с различни семейни истории, специфики и характеристики (Asarnow & Kernan, 2008). Въпреки, че в момента интересът към аутизма е най-висок за всички времена, се предполага, че РАС съществува от векове, потвърдено и в древните митове (например истории за деца на елфи, оставени на мястото на истинските човешки бебета, които са били откраднати от „малките хора“, описват тези същества като странни и далечни, подобно на дете с аутизъм) (Mash& Wolfe, 2010).

Фактическата история на аутизма започва през 1943 г., когато психиатърът д-р Лео Канер описва 11 деца, които в първите няколко години от живота си са затворени в „черупки”, предпочитат предмети вместо хора, избягват зрителен контакт, липсва им социална ангажираност, имат ограничена реч или липса на реч и демонстрират стереотипни движения. Установено е при тях стремеж към запазване на неподвижност на нещата в заобикалящия им свят, което е тревожно и обсебващо настояване за поддържане на еднаквост в ежедневието и дейности, непозволявайки на никой друг да попречи на този процес. Родителите им ги описват като „държат се сякаш около тях няма хора” и „не обръщат внимание на нищо около тях“ (Kanner, 1943: 242). Приблизително по същото време д-р Ханс Аспергер, австрийски лекар, описва по-лека форма на това разстройство, което става известно като синдром на Аспергер (Asperger, 1944). Заради интензивните интереси на децата, които е изучавал, той ги нарича „разсеяни професори.” Интересното е, че заради собствената му обсебеност към определени области и стремежът му към социална изолация, се предполага, че той самият е възможно да е имал състояние от аутистичния спектър (Lyons & Fitzgerald, 2007).

Канер (1943, 1944) нарича това разстройство „ранен инфантилен аутизъм” (аутизъм буквално означава „вътре в себе си“) и се наблюдава  „изключителна аутистична самота, която винаги и когато е възможно пренебрегва, игнорира, изключва всичко, което идва отвън при детето” (Kanner, 1944: 242). Той описва родителите на децата, които наблюдава, като високо интелигентни и обсебващи хора, които в отношенията си са студени, механични и откъснати.  Въпреки че той ясно е осъзнал вродения и биологично обусловен характер на аутизма, Канер представя психоаналитичната гледна точка, че „провокиращият фактор в инфантилният аутизмът е желанието на родителя, че детето му не трябва съществува” (Bettelheim,1967: 125). Въпреки това, тези разбирания, че аутизмът е резултат от „отбранителното оттегляне на детето от интелектуален, хладнокръвен и враждебен родител”, не намират подкрепа сред научната общност. Децата с аутизъм не са се оттеглили от реалността поради психическо разстройство, а по-скоро не са успели да влязат в реалността поради сериозни смущения в развитието им. Сега вече е признат биологичният произход на аутизма, определяйки го по-скоро като състояние, което съпътства индивида през целия живот (Rutter, 2000).

Децата с аутизъм се държат по необичаен  и често озадачаващ начин. Те могат да пищят от вълнение при вида или звука на въртящо се колело на кола играчка, или да игнорират или избухнат в гняв, ако някой се опита да играе с тях. Понякога може да гледат през човека срещу тях,  сякаш е стъкло, но друг път гледат директно в лицето или дърпат за ръката, за да насочат към нещо, което искат. Когато се комуникира с дете с аутизъм, то може да се държи така, сякаш не чува, но след това бързо се обръща по посока на слабия пукащ звук на опаковка от бонбон в друга стая. Някои деца с РАС проявяват силен страх или избягване на шумни или движещи се обекти, като например течаща вода, люлки, асансьори, играчки на батерии или дори вятъра. Едно дете може да се страхува от прахосмукачка и да се крие и запушва ушите си с ръце и същевременно същото дете да не обръща внимание на звуците на автомобилния трафик на магистралата. Въпреки че децата с аутизъм се страхуват от много неща, те също са привлечени и заети с други предмети и дейности (например въртящ се вентилатор или мигаща светлина). Тези деца често развиват необичайни привързаности или реакции към странни предмети, като ластик, парче шкурка, или пружина. Други деца с аутизъм може да имат изключителни способности за възприемане – например идентифициране на марката на прахосмукачка само по звука. Тези перцептивни способности могат да доведат до стрес в отговор на незначителни промени в околната среда – например чрез крясъци, ритане и нападане на другите, ако столът бъде преместен от обичайното си местоположение в тяхната стая. Те могат да прекарат дълги часове игра в ъгъла на стаята си, ангажирани със стереотипни или повтарящи се движения, като люлеене, подреждане на предмети или многократно пляскане с ръце, докато прелистват страници на списание. Вместо да виждат голямата картина, децата с РАС е много по-вероятно да се фиксират върху дребен обект или събитие в техния свят, като например малко петно върху тяхната риза. Докато повечето от нас виждат огромните дървета в гората е по-вероятно дете с аутизъм да се фиксира в една борова игличка (Mash& Wolfe, 2010).

2. Определение и диагностични критерии за състоянието

Разстройството от аутистичния спектър се характеризира с постоянни затруднения в способността за иницииране и поддържане на социално взаимодействие и социална комуникация, както и с набор от ограничени, повтарящи се и негъвкави модели на поведение, интереси или дейности, които са нетипични за индивида съобразно неговата възраст и социокултурен контекст. Аутизмът засяга всеки аспект на взаимодействието на детето с външния свят, включва много части на мозъка и се проявява с липса на социална отзивчивост и способност за общуване и чувства към другите хора (Mash& Wolfe, 2010).

Началото на разстройството възниква по време на периода на развитие, обикновено в ранна детска възраст, но симптомите може да не се проявят напълно до по-късна възраст, когато социалните изисквания надхвърлят ограничените възможности. За да се определи това състояние, е необходимо затрудненията да  нарушават личното, семейно, социално, образователно, професионално или други важни области на функциониране и обикновено са широко разпространена характеристика на функционирането на индивида, наблюдавана във всякакви условия, въпреки че могат да варират според социалния, образователен или други контекст. Според единадесетата актуализирана версия на Международния класификатор на болестите, която официално беше въведена през 2022 година по света, тези нарушения са част от рубриката „Психични, поведенчески и разстройства на неврологичното развитие” (06), подрубриката „Невроразвитийни разстройства”(Neurodevelopmantal Disorders) и категорията „Разстройства от аутистичния спектър” (Autism spectrum disorder) (ICD-11[2], 2018). Досегашната десета версия на класификатора (MКБ-10) определяше тази категория състояния в рубриката „Разстройства в психологичното развитие” (F80-F89), „Генерализирани разстройства на развитието” (F-84) (Pervasive developmental disorders): детски аутизъм; атипичен аутизъм; синдром на Аспергер; други и неуточнени генерализирани разстройства в развитието (MKB-10[3], 438–440; Popova, 2020), но най-новите научни изследвания определят по-широкото понятие “Разстройство от аутистичния спектър” (РАС), която съчетава категориите на ICD-10 за детски аутизъм (F84.0), атипичен аутизъм (F84.1) и синдром на Аспергер (F84.5). Спецификите на разстройството от аутистичния спектър са насочени към идентифициране на съвместната поява на нарушения в общото интелектуално функциониране и във функционалните езикови способности (говорни или използване на знаци) (Gaebel et al., 2017), характеризиращи се с дефицит на социална комуникация и ограничени, повтарящи се и негъвкави модели на поведение, интереси или дейности. Насоките за разстройство от аутистичния спектър са значително актуализирани, за да отразят резултатите от различни изследвания на състоянието, включително особености през целия им живот. Класификацията обхваща различна степен на увреждане на интелектуалното функциониране и функционалните езикови способности, за да се обхване пълният набор от представяния на разстройство от аутистичния спектър по по-пространствен начин (Reed et all., 2019). Обединението на аутистичната симптоматика в единния термин „аутистичен спектър“ е съобразено и с петата ревизия на Диагностичното ръководство на Американската психиатрична асоциация DSM-5, като по този начин решава и редица проблеми в диагностичен план (Popova, 2020).

Важен акцент в диагностичната промяна е класифицирането на РАС в новата категория „Невроразвитийни разстройства”, което е свързано с етиологията на състоянието и определя неговото възникване  в периода на неврологичното развитието на индивида. Предполагаемата етиология на разстройствата на неврологичното развитие е сложна и в много отделни случаи е неизвестна (Reed et all., 2018). Идеята за неврологичната основа на състоянието е унифицирана вече и в DSM-5, и в МКБ-11, като в класификатора на Американската психиатрична асоциация се извежда необходимостта от покриване на всички критерии за поставяне на дадената диагноза, защото само наличие на затруднение в социалната комуникация без останалите показатели, може да е дава индикации за друг тип състояние или разстройство (напр. разстройство на комуникацията). Разстройството в аутистичния спектър според DSM-5 се определя в две направления – според съпътстващите или не езикови и интелектуални нарушения и според степента на необходимата подкрепа (Popova, 2020), което в голяма степен показва идентичен подход, както при диагностиката на интелектуалната недостатъчност, като се определя не толкова от способността на самото лице, а от нивото на подкрепа, която е необходима на човек, за да функционира адаптивно в общността (Zlatkova-Doncheva, 2021).

3. Класификация

Класификацията на разстройството от аутистичния спектър  се определя от наличието или не на интелектуална недостатъчност или нарушение на функционалния език, като прави впечатление постепенното намаляване на медицинската терминология и акцентирането върху описателната такава, което би следвало да намали широкото и субективно диагностициране на различните състояния от аутистичния спектър (Popova, 2020):

• Разстройство от аутистичния спектър без нарушение на интелектуалното развитие и с леко или без нарушение на функционалния език се определя, когато са налични всички характеристики на РАС и е установено, че интелектуалното функциониране и адаптивното поведение са съхранени (поне в средния диапазон) и има само леко или въобще липсва увреждане в способността на индивида да използва функционален език (говорен или знаков) за инструментални цели, като например за изразяване на лични нужди и желания.
• Разстройство от аутистичния спектър с нарушение на интелектуалното развитие и с леко или без нарушение на функционалния език се определя, когато са налични всички характеристики както на РАС, така и на интелектуалната недостатъчност и е установено, че способността на индивида да използва функционален език (говорен или знаков) е съхранена или е нарушена в лека степен.
• Разстройство от аутистичния спектър без нарушение на интелектуалното развитие и с нарушен функционален език се определя, когато са налични всички характеристики на РАС и е установено, че интелектуалното функциониране и адаптивното поведение са съхранени (в рамките на средния диапазон) и има подчертано нарушение на функционалния език (говорен или знаков) съобразно възрастта на индивида, като той използва предимно единични думи или прости фрази за инструментални цели, като например за изразяване на лични нужди и желания.
• Разстройство от аутистичния спектър с нарушение на интелектуалното развитие и с нарушен функционален език се определя, когато са налични всички характеристики както на РАС, така и на интелектуалната недостатъчност и е установено, че има изразено нарушение на функционалния език (говорен или знаков) съобразно възрастта на индивида, като той като той използва предимно единични думи или прости фрази за инструментални цели, като например за изразяване на лични нужди и желания.
• Разстройство от аутистичния спектър с нарушение на интелектуалното развитие и липса на функционален език се определя, когато са налични всички характеристики както на РАС, така и на интелектуалната недостатъчност и е установено, че липсва  или почти липсва способност на индивида (съобразно възрастта) му да използва функционален език (говорен или знаков) за инструментални цели, като например за изразяване на лични потребности и желания спрямо възрастта.
• Друго уточнено разстройство от аутистичния спектър
• Разстройство от аутистичния спектър, неуточнено (ICD-11[4], 2018).

В едно свое изследване Д. Попова (2020) отбелязва, че „включването на знаковия език като равностоен на говоримия” е важен акцент при описанието на езиковите умения, тъй като е важно да се разграничи пълната липса на реч („невербален аутизъм”) от възможността за осъществяване на комуникация (напр. изява на желания и нужди) чрез алтернативни невербални знаци (жестове, картинки, символи), които се явяват заместител на думите и не може да се определят като „липса на реч”. Може да се обобщи, че при РАС функционалността на речевите умения се определя през призмата на комуникацията и адаптацията в социалната среда (Popova, 2020: 83).

За разлика от другите деца, които са социално ориентирани от самото начало, детето с РАС се затруднява да изгради  връзка с родителите си, изглежда неспособно да създаде нормална връзка или общуване с някого и в процеса на съзряване  рядко говори (Mash& Wolfe, 2010). Речта, (когато има реч), се развива със закъснение с изменения в количествено и качествено отношение и често липсва комуникативна цел (Popova, 2020: 84) (използва заучени фрази без контекст или повтаря по необичаен начин  това, което събеседникът му казва). Наблюдава се липса на лицева експресия или жестове, за да съобщи нуждите си или да изрази чувства (липсват усмивка, кимане, посочване на играчки), както и трудности да осмисли социално поведение на околните. Детето с РАС не проявява интерес и към споделяне на удоволствие или постижения. През първите няколко години от живота то може да стане все по-изолирано, затворено в собствен малък свят от ритуали и интереси, които ако бъдат прекъснати, могат да предизвикат сериозна негативна реакция от негова страна (Mash& Wolfe, 2010).

4. Диагностични критерии

Критериите на DSM-V за РАС  е представено в таблица 1. В допълнение към основните симптоми на разстройството, детето също трябва да показва забавяне или необичайно функциониране по отношение на социалното взаимодействие, използван език за социална комуникация или символична или въображаема игра с начало преди 3-годишна възраст.

За да отговаря на диагностичните критерии според DSM-5[5], детето трябва да има постоянни затруднения във всяка от трите области на социална комуникация и взаимодействие (виж A.1. до A.3. в таблица 1) плюс поне два от четирите вида ограничени , повтарящи се поведения (виж Б.1. до Б.4. в таблица 1).

 

А. Постоянни затруднения в социалната комуникация и социалното взаимодействие в множество контексти, както се проявява от следното, в момента или в процеса на развитие:	Б. Ограничени, повтарящи се модели на поведение, интереси или дейности, както се проявява от поне две от следните, в момента или в процеса на развитие:
А1. Затруднения в социално-емоционалната реципрочност, вариращи, например, от необичаен социален подход и неуспех при нормален разговор до намалено споделяне на интереси, емоции или афект; неспособност да инициира или да отговори на социални взаимодействия.	Б1. Стереотипни или повтарящи се движения, използване на предмети или реч (напр. прости двигателни стереотипи, подреждане на играчки или обръщане на предмети, ехолалия, отличителни и характерни фрази).
А2. Затруднения в невербалното комуникативно поведение, използвано за социално взаимодействие, вариращи, например, от лошо интегрирана вербална и невербална комуникация до аномалии в зрителния контакт и езика на тялото или дефицити в разбирането и използването на жестове; до пълна липса на мимики и невербална комуникация.	Б2. Настояване за еднаквост, негъвкаво придържане към рутини или ритуализирани модели на вербално или невербално поведение (напр. изключителен стрес при малки промени, трудности с преходите, твърди модели на мислене, ритуали на поздрав, необходимост да се поеме по един и същ маршрут или да се яде една и съща храна всеки ден).
А3. Затруднения в развитието, поддържането и разбирането на взаимоотношения, вариращи, например, от трудности при адаптиране на поведението към различни социални контексти; до трудности при споделяне на въображаема игра или при създаване на приятелства; липса на интерес към връстниците.	Б3. Силно ограничени, фиксирани интереси, които са необичайни по интензивност или фокус (напр. силна привързаност към или заетост с необичайни обекти, прекалено ограничени или постоянни интереси).
	Б4. Свръх или хипореактивност към сензорни сигнали от външния свят или необичаен интерес към сензорните аспекти на околната среда (напр. очевидно безразличие към болка/температура, неблагоприятна реакция към специфични звуци или текстури, прекомерно миризма или докосване на предмети, визуално очарование от светлини или движение).

Таблица 1 Диагностични критерии на РАС според DSM-V

По отношение на затрудненията в социалната комуникация и взаимодействие (група А) и по отношение на ограничените, повтарящи се модели на поведение, интереси или дейности (група Б), тежестта се определя в зависимост от степента на нарушенията в социалната комуникация и ограничени, повтарящи се модели на поведение. За всеки критерий тежестта е описана в 3 нива: ниво 3 – изисква много съществена подкрепа, ниво 2 – нзисква съществена подкрепа и ниво 1 – изисква подкрепа.

В допълнение към диагностичната картина трябва да се отбележат допълнителни характеристики:

• Симптомите трябва да присъстват в ранния период на развитие, (но може да не се проявят напълно, докато социалните изисквания не надхвърлят ограничените възможности, или могат да бъдат маскирани от научени стратегии в по-късен живот).
• Симптомите причиняват клинично значимо увреждане в социалните, професионални или други важни области на функционирането на индивида.
• Описаните затруднения не могат да се обяснят по-добре с интелектуална недостатъчност (разстройство на интелектуалното развитие и разстройството от аутистичния спектър често се срещат едновременно и за да се определят двете състояния в комбинация, социалната комуникация трябва да е под очакваното за общото ниво на развитие).

Индивиди, които имат изразени дефицити в социалната комуникация, но чиито симптоми иначе не отговарят на критериите за разстройство от аутистичния спектър, трябва да бъдат изследвани за социално (прагматично) разстройство на комуникацията (social (pragmatic) communication disorder) (APA[6], 2013).

Аутизмът е разстройство от спектъра, което означава, че неговите изразени симптоми, способности и характеристики са в много различни комбинации и във всякаква степен на тежест. В единия край на спектъра детето може да е невербално, приклекнало в ъгъла на стаята си, въртейки кламер в продължение на часове, а в другия край на спектъра може да е учен и изследовател, който също е в състояние да се реализира на трудовия пазар, стига да не се изисква взаимодействие с клиенти. Децата с аутизъм не само се различават значително по отношение на техните когнитивни, езикови и социални способности, те също показват много характеристики, които не са специфични за аутизма – най-често в комбинация с интелектуална недостатъчност и епилепсия (Mash& Wolfe, 2010: 302).

Три са основните фактори, които допринасят за разликите между отделните случаи на РАС:

• Ниво на интелектуални способности, като диапазонът на интелектуалните способности може да варира от дълбока степен на интелектуална недостатъчност до интелигентност над средната. При по-ниско ниво на интелектуално функциониране, детето с РАС показва много по-тесен кръг от интереси и дейности.
• Степен на нарушение на речта или липса на такава. Случаите при РАС може да варират някъде между крайностите (наличие или липса на реч).
• Поведението се променя с възрастта, като някои деца доста по-бавно постигат прогрес, докато други развиват речта или стават една идея по-социални. Постигането на значителни резултати в развитието обикновено е по-често срещано при деца, които имат среден или над средно ниво на интелектуално функциониране и придобиват реч в ранна възраст (пак там).

5. Допълнителни характеристики на аутизма

Въпреки, че повече от 60 години РАС е обект на задълбочени изследвания, и до днес продължава дебатът относно някои характеристики на аутизма.  Тъй като аутизмът е сравнително рядко състояние, което може да засегне децата по много различни начини, е доста трудно за изследване. РАС най-вероятно се състои от няколко затруднения, а не само един дефицит, който засяга социалното, емоционално, езиково и когнитивно развитие (Dawson& Toth, 2006). Всички аспекти на развитието са взаимосвързани и не се развиват изолирано.

Нарушения на социалното взаимодействие

Децата с аутизъм изпитват дълбоки затруднения при създаването на връзка с други хора, дори когато имат средно ниво на интелигентност или интелектуалното им развитие е над средното (Klin et al, 2002). От ранна възраст демонстрират трудности в много умения, които са от решаващо значение за ранното социално развитие:

• липса на социална и емоционална реципрочност;
• необичайно невербално поведение като нетипични изражения на лицето;
• липса на очен контакт;
• нетипични пози на тялото и жестове, за да регулират социалното взаимодействие;
• липса на интерес и/или трудности в отношенията с другите, особено към другите деца;
• несподеляне на удоволствието и интересите с другите.

Те също така показват трудности при имитирането, споделянето на вниманието си с другите и включване в общи игри (Ozonoff & South, 2001).

Налице е ограничение в социалната изразителност и чувствителност към социални знаци, разпознаване на сложни емоции и умствени състояния в ежедневието, споделяне на преживявания или емоции с други хора. Тези деца имат големи трудности при интегрирането на социалните, комуникативни и емоционални поведения, когато  изисква дори при поздрав към познат човек. Липсата им на възприемане на хората като социални партньори може да доведе до тяхното отношение към другите като обекти или насочване на техните действия към частите на тялото на хората (Mash& Wolfe, 2010).

Децата с аутизъм показват дефицити в разпознаването на лица и изражения на лицето и при обработка на информация за човешкото лице, те могат да подчертаят прекалено една част от лицето, като фокусиране върху устата или очите, вместо да възприемат цялостната му форма.. Те също изпитват трудности в разпознаването на изражения на лицето, емоции, особено разпознаване на страха. Това може да се дължи на факта, че идентифицирането на страха се разчита по-силно в областта на очите, отколкото другите емоции, и хората с РАС често не правят очен контакт (Boraston et al., 2008).

Децата с аутизъм показват затруднение при споделяне на  внимание, което е способността за координиране на вниманието към социален партньор и обект или събитие от взаимен интерес (Mundy & Newell, 2007). Споделеното внимание, което обикновено се появява на възраст между 9 и 14 месеца, включва създаване на социална връзка с друг човек чрез насочване на вниманието на този човек към предмети или хора чрез посочване, показване и гледане, както и чрез общуване. Въпреки че децата с аутизъм могат донесат предмет на човек или да посочат предмет, когато те искат нещо да бъде направено за тях, те не показват желание да споделят интереса си и вниманието си с друг човек. Липсата на очен контакт и усмивка по време на взаимодействието родител-бебе през първата година от живота може да е свързано със затруднения в споделянето на внимание през втората година от живота при деца, които по-късно са диагностицирани с аутизъм (Clifford & Dissanayake, 2008). От своя страна е установено, че дефицитът на споделеното внимание възпрепятства езиковото развитие при бебета с аутизъм около 20-ия месец след раждането им, което прави предвидими и по-големи бъдещи проблеми с езика, комуникация и социално поведение на възраст 3,5-годишна възраст (Charmin, 2003).

Въпреки че преди години се смяташе, че тези деца не са успели да създадат социална връзка с родителите си или че дори не  могат да направят разликата между родителите си и други възрастни, изследванията докават, че това е погрешна хипотеза. Повечето деца с аутизъм са по-отзивчиви и с по-социално поведение към хората, които се грижат за тях, отколкото към непознатите възрастни, респективно търсят и повече близост с тях след кратка раздяла в сравнение с хората, които не познават. По-ниските нива на сигурна привързаност към полагащите грижи се наблюдава при деца с по-тежки форми на аутизъм. Качеството на привързаността бебе-майка при малките деца с РАС допринася значително за развитието на игровото поведение на детето, което е важен маркер и за развитието на социални умения (Naber и др., 2008). Способността им да формират привързаности не е нарушена при децата с аутизъм, а по-скоро затруднението им е в разбирането и отговора на социална информация. Детето с РАС ще забележи, когато майка му напусне стаята и ще я търси, което демонстрира признаци на привързаност. Въпреки това, за разлика от детето в норма, детето с аутизъм се затруднява как да реагира, за да се промени ситуацията, което отстрани изглежда така, сякаш липсва привързаност. Следователно, въпреки че децата с аутизъм са привързани към техните родители, начинът, по който изразяват привързаността си, е необичаен и труден за разбиране. В резултат на това родителите могат да почувстват, че детето им изобщо не е привързано и може да се чувстват обезсърчени поради липсата на гушкане и отзивчивост, които са стандартните маркери за наличие на привързаност (Mash& Wolfe, 2010).

Освен затрудненията в социалното функциониране, децата с РАС изпитват трудности при обработката на емоционална информация, съдържаща се в езика на тялото, жестовете, израженията на лицето или гласът. Децата в предучилищна възраст с аутизъм не обръщат внимание на емоционалните знаци на другите хора и за разлика от други деца на същата умствена възраст, те могат да подреждат снимки на хора според типа шапка/друг предмет, която тези хора носят, а не според техните емоционални изрази.  В допълнение към трудностите при разбирането на емоционалната информация, техните собствени емоционални експресии са много по-различни от тези на типичните деца, често характеризиращи се с ограничено спонтанно използване на експресивни жестове и странни, сковани или механични изражения на лицето. Децата с аутизъм едновременно обработват и изразяват емоционална информация по необичаен начин (пак там).

Нарушения на комуникацията

Повечето деца са преминали етапите на усвояването на речта до 3-годишна възраст, като до навършването на 1 година, типично малко дете казва думи, обръща се, когато чуе името си, посочва, когато иска играчка, а когато му предложат нещо, което не иска, отказва с „не“. За разлика от тях, децата с аутизъм показват сериозни затруднения в комуникацията и речта, които се появяват още в периода на раното си развитие (Mitchell et al., 2006). Преди децата да се учат да говорят, те имат на разположение богат набор от изражения на лицето, вокализации и жестове за да съобщават своите нужди, интереси и чувства. Един от първите признаци на езиковото нарушение е непоследователността при използване на тези ранни предвербални комуникативни стратегии. Например, едно типично дете с РАС може да посочи играчка, която иска и която е недостъпна до него и правейки това демонстрира способността да използва протоимперативни жестове – жестове или вокализации, които се използват за изразяване на потребности (за регулация на собственото поведение). Това дете обаче няма да успее да използва протодекларативни жестове – жестове или вокализации, които насочват зрителното внимание на други хора към обекти на споделен интерес (за взаимодействие с другите). Основната цел на протодекларативните жестове е да ангажира други хора във взаимодействие, (например малко дете развълнувано посочва куче, за да насочи вниманието на майка си на създанието, което и тя вижда). Използването на протодекларативните жестове изисква споделено социално внимание и имплицитно разбиране на това, което другите хора мислят – способности, които липсват при децата с аутизъм. Освен това им липсват други декларативни жестове, като жестът на показване, който малки деца без аутизъм използват, за да покажат на някой друг нещо от нтерес, като например новооткрит обект (Mash& Wolfe, 2010). Около половината от всички деца с аутизъм не развиват използваема реч, включително някои деца които започват да говорят и след това регресират в развитието на речта си, обикновено между 1-годишна възраст и 2,5-годипна възраст. Деца с аутизъм без реч или с ограничена реч не използват жестове при общуване, тъй като двигателните умения са в основата както на говорната, така и на „невербалната“ комуникация (Gernsbacher et al., 2008). Вместо това те разчитат на примитивни форми на комуникация, като дърпане им ръката на майката в желана посока. Децата с аутизъм могат да използват инструментални жестове, за да накарат някой друг да направи нещо за тях незабавно, но не успяват да използват експресивни жестове за предаване на чувства (Frith, 2003).  Някои деца с аутизъм  развиват реч преди навършването на 5-годишна възраст, въпреки че почти всички деца с аутизъм показват забавяне в езиковото развитие, но най-характерните затруднения са липсата на спонтанност и използването на качествени езикови нарушения (Chiang & Carter, 2008). Ритъмът и интонацията в тяхната реч често е необичайна, но най-забележимо е липсата им на социално бърборене, което е невъзможност да използва езика за социална комуникация (Peppe et al., 2007).

Импресивната реч е силно затруднена и често разбирането е тясно свързано с конкретно събитие, по време на което е усвоено дадено изказване, а наличието на ехолалия показва, че няма нарушения във фонологичната обработка на информацията. Децата с РАС силно се затрудняват да осмислят думи с указваща функция, които се променят според мястото и ролята на говорещия (аз, ти; тук, там; това, онова и т.н.). Пасивната реч се развива под влиянието на конкретното мислене, трудно се разбират абстрактни понятия и най-вече такива, свързани със социалния контекст. Наблюдава се по-адекватна реакция на тиха, шепотна и монотонна реч. Експресивната реч се проявява с комбиниране на примитивни и твърде сложни фрази, заучени реплики и повтарящи се изказвания. Правят впечатление граматичните особености на продукцията, като детето се затруднява да формира глаголни времена, избягва употребата на отрицателни и положителни частици, трудно използва Аз-формата. При разговор за себе си, децата с РАС по-често използват местоимения „ти“, „той“/„тя“ или собственото си име (Popova, 2020). 

Родителите и учители на деца с аутизъм описват тяхната комуникация като безсмислена, несвързана и неуместна и със слаба връзка със ситуацията, в която се прилага. Това е илюстрирано в  интервю с 5-годишно момче с аутизъм, което има много експресивен език:

„Интервюиращ: „Би ли нарисувал мъж или жена?“

Дете: „Един мъж беше бизнес за една дама.“

Интервюиращ: „Какво означава това?“

Дете: „Не, мъжът е на дамата, да, да, да. Радио. Лейди натиска газта. Страхотна голяма носна кърпа и салфетка, цялата пъхната. И така, вижте, ето я. Ще рисуваме снимка и я сложим в рамка.” (Mash& Wolfe, 2010: 307).

Други често срещани качествени езикови нарушения при деца с аутизъм включват обръщане на местоимения и ехолалия. Обръщане на местоименията възникват, когато детето повтаря лични местоимения точно както ги чува, без да ги променя според ситуацията. Например когато попитат дете с РАС как се казва (Как е твоето име), то може да отговори „Твоето име е ….” вместо „Моето име е….”. Ехолалията може да бъде незабавна или забавена и е механично повтаряне от детето на думи или комбинации от думи, които то е чуло. Например на въпроса „Искаш ли бисквитка?“ ехолаличният отговор би бил „Искаш ли бисквитка?“ Въпреки че ехолалията някога се е възприемала за патологично нарушение, всъщност тя е критичната първа стъпка в усвояването на езика за много деца с аутизъм. Ехолалията и друго нетипично вербално поведение, като персеверативна реч – непрекъснато говорене на една тема и непрестанно разпитване, всъщност имат различни комуникативни и развиващи функции за децата с аутизъм. Тези поведения могат да отразяват желанието на детето да общува, въпреки че е по много примитивен начин. Основната трудност за децата с аутизъм при усвояването на езика не е толкова с комутативното (звуци, думи и граматика) или семантичното (смисъл) използване на езика. По-скоро тези деца показват дълбоки нарушения в прагматиката, което е подходящо използване на езика в социален и комуникативен контекст (пак там). Децата с РАС се затрудняват и с построяването на монологично изказване, което се дължи на липсващата преценка на това, което интересува другия и се предполага, че причина за това е фиксацията и стеснените интереси на аутистите. Обикновено се наблюдава пасивност и очакване другия да подпомогне комуникативния процес чрез задаване на въпроси, а при диалогичната реч не могат да се разграничат ролите на говорещ и слушащ, в следствие на което следва често прекъсване, превключване на друга тема или „бягство“ от разговора (Popova, 2020: 85).

Пример за прагматика, или в този случай липсата на такава, е детето с РАС да възприеме въпроса „Можеш ли да вдигнеш телефона?“ като информация за нечия възможност за вдигане на слушалка, а не като действие, което трябва да бъде предприето (вдигане на телефонната слушалка). За да разбере това, детето трябва да знае повече от значението на думите и да може да „чете“ контекста, в който се използват думите. Липсата на прагматична компетентност, която децата с аутизъм често имат, ги затруднява в  разбирането на небуквални твърдения (Dawson & Toth, 2006). Особено съществено е липсата на споделено внимание (умението да споделя с друг индивид интерес към обект или събитие) неразвитието на т.нар. споделено внимание, описано в литературата като умението да се споделя с друг човек интерес към предмет или събитие, което има важна комуникативна роля в предлингвистичния етап (Mash& Wolfe, 2010).

Имитационните способности са ограничени или липсват изцяло. При децата с РАС, които развиват реч, се наблюдават количествени и качествени изменения в речта (напр. гукането е с нисък интензитет и продължителност, ненасочени към родителя). Появата на първите думи закъснява и настъпва когато детето е на около година и половина или две години, а първите фрази са след 2-3-годишна възраст. Както стана ясно те често са без комуникативна цел, а невербалните деца се опитват да компенсират с  невербални средства (Popova, 2020).

Високофункционалните деца с аутизъм, които имат овладян ред на думите и има голям речников запас, може въпреки това да продължават да демонстриран нарушения в прагматиката. В допълнение те продължават да показват както невербални, така и вербални дефицити, които отразяват основен неуспех да се разпознават мисли, чувства и намерения на другите хора. На невербално ниво монотонния им глас и липсата на жестове предполагат трудност при предаване на емоции (Mash& Wolfe, 2010).

Специфична е и интонацията на говора, като често той е монотонен или с неочаквани промени, особено в края на изказванията. Темпът и ритъмът са нестабилни и неестествени – понякога прекалено забързани, понякога накъсани. Специфична е също така и употребата на множество неологизми, създадени чрез смесване и сливане на думи или части от думите, разместване и замяна на срички или неправилно прилагане на граматичните правила за словообразуване (Popova, 2020).

На вербално ниво те показват проблеми с наративния дискурс включително бедни истории и трудности при предоставяне на достатъчно информация на другите. В процеса на израстване, по-големите деца с аутизъм почти не използват езика за социална интеракция, например да поздравят другите или да бъдат учтиви. Предполага се, че обединяващият елемент в основата на всички комуникационни нарушения при аутизма, е общото неразбиране на този език, който може да се използва за информиране и влияние на другите хора (Tager-Flusberg et al., 2005).

Особеностите в комуникативното поведение на децата с РАС могат да се разпознаят от най-ранна детска възраст в специфичното протичане на т.нар. „базови“ форми или доречеви средства за общуване. Често може да липсва реакция при опит за контакт от близките хора, като оживление при приближаване и чуване гласа на значимия човек. Може да се наблюдава наличие на симбиотична връзка с майката, като същевременно липсват прояви на отзивчивост в нейно присъствие. Дори и да се появи усмивка, тя не е насочена към конкретни хора, а се проявява сама за себе си в допълнение с липса на очен контакт (Mash& Wolfe, 2010).

Попова (2020) обобщава класификацията на причините за общуване:

• регулацията на собственото поведение (ориентираните към себе си причини, реализиращи се чрез изразяване на желания и нежелания);
• желанието за взаимодействие с другите (търсенето на внимание, успокоение, помощ, поздрава, споделянето, получаването и коментирането на информация) (Popova, 2020: 85).

Може да се обобщи, че проблемът с комуникацията на децата с РАС е свързан не с желанието, а с умението да осъществят контакт, насочен към другите, което предизвиква специфични невербални форми на общуване, като бутане, дърпане, насочване ръката на другия, плач, тръшкане и неприемливо поведение. Попова предполага, че „основните причини за неумението да се употребява езика с комуникативна цел според научните анализи се крият в „затрудненото разграничаване на собствения свят от този на другите, в невъзможността да се разбира случващото се в заобикалящата действителност, да се проследят закономерностите във взаимоотношенията и да се генерират заключения за тях” (Popova, 2020: 85). Изследователката обобщава още, че децата с РАС се нуждаят от зрителни стимули за подпомагане на комуникацията и нейната същност, поради което общуването може да се улесни, чрез използване на алтернативни и подсилващи комуникативни системи с цел онагледяване на  стъпките в общуването и улесняване на разбирането на неговите функции (пак там).

Повтарящи се поведения и интереси

Децата с аутизъм често показват повтарящо се и стереотипно поведение и обект на засилен интерес. Някои могат да извършват стереотипни движения на тялото, като например като люлеене или пляскане с ръце с голяма интензивност, а други могат да реагират експлозивно при най-незначителната промяна в рутинното им ежедневие. Те могат да показват стереотипно и повтарящо се поведение в моменти, когато не се занимават с друга дейност, което предполага възможен дефицит в способността им да инициират дейности по принцип. Други стереотипни поведения възникват в непредсказуеми или стресови за тях ситуации,което всъщност осигурява на детето чувство за контрол над заобикалящия свят и начин за справяне с промените, които настъпват  (Klinger et al., 2003). Самостимулиращото поведение също е стереотипно, като повтарящи се движения на тялото или движения на предмети, например размахване с ръка или въртене на молив. Макар че самостимулиращи и повтарящи се движения се срещат при деца с други невроразвитийни разстройства,  те са особено чести и устойчиви при децата с аутизъм. Определено поведение, като например преместване на пръстите пред очите, могат да се запазят от детството и в зряла възраст.  Самостимулацията може да включва едно или повече от сетивата, например взиране в светлини, люлеещи се или миришещи предмети. Точните причини, поради които децата с аутизъм прредприемат самостимулиращи и други повтарящи се реакции не са известни, въпреки че има много теории за това. Една от теориите е, че тези деца се стремят към стимулация, а самостимулацията служи за възбуждане на тяхната нервна система. Друга теория предполага, че тяхната среда може да се окаже твърде стимулираща и те се занимават с повтарящи се самостимулиращи действия, като начин за блокиране и контрол на нежеланата външна  стимулация (Mash& Wolfe, 2010).

6. Съпътстващи състояния или допълнителни нарушения при аутизма

В допълнение към основните си затруднения, децата с аутизъм показват редица съпътстващи състояния, като нарушения в интелектуалното развитие или по-високо интелектуално функциониране, сензорни и перцептивни увреждания, когнитивни и мотивационни затруднения и физически характеристики.

Интелектуални затруднения или  по-високо интелектуално развитие

Децата с аутизъм се различават значително по интелигентност, от дълбока степен на интелектуална недостатъчност до изключително високи интелектуални способности, като последните често привличат вниманието на околните, но в действителност около 70% от децата с аутизъм имат съпътстваща интелектуална недостатъчност. Приблизително 40% имат тежка до дълбока недостатъчност, а 30% имат лека до умерена степен. Останалите 30% имат среден интелект или по-висок от средния (Fombonne, 2003).  Повечето деца с интелектуална недостатъчност без аутизъм показват общо забавяне във всички области на интелекта, докато при деца с РАС обикновено затрудненията са разпределени неравномерно по отношение на интелектуалното функциониране. Например в един случай може да се наблюдава  сравнително нисък резултат по отношение на разбирането (при вербален тест) и сравнително висок резултат на краткосрочната памет за поредици от числа или подреждане на елементи за образуване на специфичен модел (при невербален тест). Последните проучвания показват, че децата с аутизъм постигат по-висок резултат при други тестове за интелектуално функциониране, отколкото при WISC-IV (Векслър), което увеличава възможността тяхната интелигентност да е по-висока отколкото се измерва с наличните диагностични инструментариуми (Dawson et al., 2007).

Ниското ниво на интелектуално функциониране при деца с аутизъм, особено ниско вербално IQ, обикновено се свързва с по-тежка симптоматика и по-неблагоприятни дългосрочни резултати. Предимно децата със среден интелект или по-висок такъв имат потенциала да водят относително независим живот като възрастни. Резултатите за коефициента на интелигентност при децата с РАС обикновено са стабилни във времето и са добър показател за очакваното ниво на образователните им постижения. Въпреки интелектуалните им затруднения, малък, но значителен брой деца с аутизъм развиват умения за „раздробяване” (Splinter skills) или „част от способности” (Mash& Wolfe, 2010).

Способността за „раздробяване” обикновено е способност за възприемане на информация, прекъсната от обичайния контекст, тъй като това е просто сегмент от смислен набор от умения, поради което уменията за раздробяване може да не са особено полезни в реални ситуации. Например индивид с РАС може да запамети футболна статистика, без да разбира футболната игра или може да запомни графика на автобусите, без да знае как да стигне до автогарата или да закупи билет. Техните специални таланти може да са свързани с правописа, четенето, аритметиката, музиката или рисуването. Около 25% от децата с аутизъм показват специални когнитивни умения, които са над средното ниво и доста над общото ниво на интелект. Освен това около 5% от децата с аутизъм  развиват специфичен забележителен талант в определена област, който значително надвишава нормално развиващите се деца на същата възраст. Тези деца с изключителни способности показват свръхестествени умения за изчисляване, памет, подреждане на пъзели, музикален талант или рисуване. Има случаи, при които дори с IQ 60 индивидът може да изброи с точност лотарийни числа за последните 5 години или да се научи да свири на пиано чрез възпроизвеждане на мелодия само по слух. Не е ясно дали специалните таланти  при някои деца с аутизъм отразяват съхранени способности или показват някакъв когнитивен дефицит. Въпреки това изключителните способности при децата с РАС обикновено се разглеждат като ефект от определени нарушения във функционирането на мозъка, а не като проява на истинска интелигентност. Една от теориите е, че аутистът с склонен да сегментира информацията на части, отколкото да я възприеме цялостно, което води до изключителни способности в определени области (Reynolds &Lane, 2008). Другото обяснение е, че децата с РАС мислят в образи, а не в абстрактни идеи, което им позволява да запаметят информацията като моментна „снимка”. За жалост, въпреки привлекателността на уменията на гениалните аутисти или по-често срещаните умения „за раздробяване”, в повечето случаи тези способности не се използват конструктивно за пълноценното ежедевно функциониране.

Сензорни и перцептивни нарушения

Много гледки, звуци, миризми или текстури могат да бъдат объркващи или дори болезнени за децата с аутизъм. Дете с РАС може да възприеме и реагира на гласа на конкретен човек като при силен писък, или да усети леко поглаждане на ръката като остра болка. Тези сензорни нарушения са чести при децата с аутизъм (Leekam et al., 2007). Сензорните възприятия при РАС включват свръхчувствителност или недостатъчна чувствителност към определени стимули, свръхселективно и нарушено пренасочване на вниманието към сензорни стимули и нарушения при смесване на сетивни модалности – например невъзможност за едновременно виждане на движението и чуване на звука при пляскане с ръце (Reynolds &Lane, 2008). Децата с аутизъм могат да проявяват сетивно-възприемащи нарушения, като сензорна доминация и свръхселективност към стимулите. Сензорната доминация е склонността към фокусиране върху определени видове сетивни данни спрямо други — например предпочитание към гледки пред звуци. Свръхселективността към стимулите е тенденцията да се фокусира върху една характеристика на обект или събитие в околната среда, като същевременно игнорира други също толкова важни характеристики. Налице е селективен фокус върху една тясна част от средата, като същевременно игнорира други важни характеристики, което затруднява децата с аутизъм в процеса на опознаването на света около тях (Klinger et al., 2003).

Когнитивни нарушения и затруднения с мотивацията

Децата с РАС имат два основни вида когнитивни затруднения: специфични когнитивни дефицити при обработката на социално-емоционална информация и по-общи когнитивни дефицити при обработка на информация, свързана с планирането и вниманието.

Социалните и комуникативни затруднения на децата с РАС са   свързани с начина, по който те обработват социално-емоционална информация, като изразяване на емоции, гласови и лицеви сигнали и общо психично състояние. Както вече стана ясно, тяхното необичайно социално поведение предполага нарушение на социалната им чувствителност. Не липсва напълно социално взаимодействие, а по-скоро изпитват големи трудности в ситуации, които изискват социално разбиране. На около 12 месеца повечето нормално развиващи се бебета могат да разберат кога те и друг човек са социално ангажирани с една и съща дейност/събитие/обект. Те започват да разпознават, че действията на хората се ръководят от желания и са насочени към цели. Тази способност допринася за появата на имитацията и играта „преструвам се на..”. Малките деца с аутизъм обаче не разбират игри с имитации, нито участват в игри на преструвки (Stanley & Konstantareas, 2007). Например, нормално развиващото се дете може да даде вода на куклата от празна чаша, докато имитира движение и звук на „сърбане”, докато дете с аутизъм може просто да завърта чашата многократно. Дефицитите в „спонтанното преструване” и имитации в играта при малките деца с аутизъм показва, че тези деца са със затруднение в разбирането на желанията и други умствени и емоционални състояния, които не могат да се видят директно, както по отношение на себе си, така и спрямо другите. Развитието на такова осъзнаване на умственото състояния в себе си и другите се нарича ментализация или теория на ума (ToУ) (Baron-Cohen et al., 2000). До 4-годишна възраст повечето деца разбират това, което другите могат да знаят, мислят и вярват, което затруднява дори по-възрастните хора с аутизъм. Хипотезата на ToУ за аутизма започва с предпоставката, че способността за разбиране на намерения, вярвания, чувства и желания на другите от тяхното външно поведение има адаптивно значение за еволюцията на човека. ToУ предполага, че всички хора могат да разпознават намеренията и мислите на другите. Предполага се, че основният проблем на индивидите с аутизъм произтичат от дефицит в техния „ToУ механизъм”. С други думи, децата с аутизъм страдат в различна степен от неспособност за разпознаване на мисли и намерения у другите. Дете със затруднение в „ToУ механизма” може да е в състояние да научи, запомни и знае неща за социалния свят, но има не може да разбере тяхното значение.  Всички деца, които се справят с „ToУ механизма”, включително деца с аутизъм, обикновено разбират метафори, ирония и емоции на говорещия, като например лъжа, виц или сарказъм. Различни изследвания на мозъка със скенер показват, че способността за ментализация е свързана с една специфична област на мозъка, в която присъства широка мрежа от мозъчни области, участващи в социалното познание (Mash& Wolfe, 2010). Този факт има важно значение за осмислянето на неврологичната основа на аутизма.

Други нарушения

Предполага се, че децата с аутизъм показват общ дефицит в планирането и регулирането от по-висок порядък. Тези процеси, наречени екзекутивни функции, позволяват на индивида да предприема ефективно решаване на проблеми чрез възпрепятстване на неподходящо поведение, ангажиране в обмислени действия, умения за самоконтрол, възприемане на обратна връзка и гъвкаво преминаване от една задача към друга (Sanders et al., 2008). Това представяне на нарушенията в екзекутивните функции е свързано с техните затруднения в когнитивните функции, като например планиране и организиране, преминаване към нова когнитивна задача, освобождаване от излишни стимули, обработка на информацията и в нова и непредсказуема среда и адаптиране на научена преди това информация към нови ситуации (Тъй като при хиперактивност и дефицит на вниманието (ХАДВ) също има много видове нарушения на екзекутивните функции, е важно да се идентифицират кои са специфичните нарушения в екзекутивните функции за индивиди с аутизъм (Russo et al., 2007). Предполага се, че в основата на аутизма стои слабият стремеж към централна кохерентност, което се отнася до силната склонност на хората да тълкуват стимули по сравнително глобален начин и в по-широк контекст. По този начин хората могат да извличат смисъл от сложен набор от информация, запаметявайки основните точки, а не точните подробности. При индивидите с аутизъм се наблюдава слаба тенденция за централна кохерентност и склонност  да обработват информацията на части, а не глобално. Разбирането на думи, жестове или чувства може да бъде изключително трудно за някой с нарушена централна съгласуваност. В допълнение хората с аутизъм се представят изненадващо добре при задачи, които изискват фокусиране върху части от общ модел. Предимството за лица с аутизъм в това отношение може да бъде причинено от тяхното спонтанно мислено сегментиране на фигурите на несвързани и безсмислени единици. Това сегментиране се случва, за да улесни идентифицирането на фигурата, вградена в целия модел. Затрудненията в „ToУ механизма” и нарушената централна съгласуваност може също да повлияе на обобщените знания на детето в ежедневните събития от реалния живот (Loth et ail., 2008). Затрудненията в „ToУ механизма” е най-специфичният за децата с аутизъм в сравнение с деца с интелектуална недостатъчност или специфични комуникативни нарушения. Въпреки това, „ToУ механизмът” не е проучван задълбочено при деца с други състояния, като ХАДВ,  поведенчески разстройства, въпреки че те също имат трудности при точното тълкуване на намеренията на други хора. Дефицитите в обработката на социално-емоционалната информация е по-малко специфична за аутизма, отколкото затрудненията в „ToУ механизма”, тъй като те се срещат и при други състояния, като шизофрения и интелектуална недостатъчност. Нарушенията на екзекутивните функции се срещат в много по-голяма степен при други състояния, като ХАДВ и поведенчески разстройства, отколкото при аутизма. Въпреки това, тъй като екзекутивните функции обхващат много различни процеси, е необходимо допълнително да се изследва дали видовете нарушения в екзекутивните функции при деца с аутизъм се различава от тези при деца с други разстройства (Hill, 2004).

Все още не е ясно дали при среден коефициент на интелигентност индивидите с аутизъм имат затруднения в „ToУ механизма”. Фактът, че много от тези индивиди все още показват сериозни затруднения в ежедневието си в социален контекст, предполага, че имат такива затруднения в ментализацията, но може да са се научили да ги компенсират, използвайте алтернативни стратегиии. Не е възможно само с едно когнитивно нарушение да се обяснят всички затруднения при децата с аутизъм (Tager-Flusberget al., 2005). Наличието на множество когнитивни затруднения, някои специфични и някои общи, може да помогне в осмислянето на различните форми и нива на тежест при аутизма. Освен това различните когнитивни затруднения са свързани помежду си. В допълнение към когнитивните дефицити е установено, че децата с аутизъм имат основно нарушение на социалната мотивация, което е неспособност да намерят социалните стимули за присъщо възнаграждаващи (Dawson et al., 2006). Например повечето бебета изпитват положителни емоции по време на социални взаимодействия, включващи възнаграждаване с контакт очи в очи, което ги мотивира да забелязват и да обръщат внимание на социални и емоционални стимули. Обратно, децата с аутизъм могат имат проблем с очния контакт, не го намират за възнаграждаващ и по този начин са по-малко мотивирани и по-малко склонни да обръщат внимание на социалните знаци и емоционалните експресии на другите и съответно да участват в социалния обмен. В резултат на това те имат по-малко възможности за участие в поведение, което е от съществено значение за развитие на социалната комуникация и езика (Garcia-Perez et al., 2008). Теориите за мотивацията установяват, че липсата на перспективни възприятия  при децата с аутизъм не са само прояви на когнитивно нарушение, но също така може и да отразява и по-големи трудности да променят гледната си точка (Mash& Wolfe, 2010).

Физически характеристики

Малък процент деца с аутизъм, не повече от около 10%, имат съпътстващо медицински състояния, които могат да бъдат фактор за поява на техния аутизъм. Около 25% от хората с аутизъм могат да развият епилепсия. В сравнение с хора с интелектуална недостатъчност, които обикновено проявяват епилепсия в по-ранна възраст, индивидите с аутизъм са по-склонни да развият епилепсия в късно юношество или ранна зряла възраст. Смущенията в съня също са често срещани при деца с аутизъм, обикновено свързани с ритъма сън-бодърстване и проблеми със заспиването. Налице могат да бъдат стомашно-чревни проблеми, което може да е свързано със селективността им към храните и необичайни хранителни навици и мании, вариращи от незначителни проблеми с храненето до разрушително поведение по време на хранене и дори до клинични хранители разстройства (Lukens & Linscheid, 2008).

Децата с аутизъм обикновено са с нормален външен вид и нямат видими физически аномалии, които често съпътстват случаите на тежка интелектуална недостатъчност, която не е свързана с аутизъм. Когато са налице физически аномалии като лицеви асиметрии, това е сързано с  влиянието на генетични или други пренатални фактори, а не с аутизъм. Около 20% от хората с аутизъм имат значително по-голям от нормалния размер на главата, което е 3% от общото население. Тази характеристика е по-често срещана при високо функциониращи аутисти и ги разграничава от лица с интелектуална недостатъчност, комуникативни разстройства и ХАДВ. Около 90% може да имат размер на главата над средния. Интересното е, че бебетата с аутизъм са склонни да имат по-малък от средния размер на главата при раждането, но след това се реализира прекомерно увеличаване на растежа от 6 до 12 месеца, което води до по-голям от нормалния размер на главата, наблюдавано в по-късна възраст. Причината за този бърз растеж през първата година от живота не е известен, но едно от обясненията е, че е налице бързосвръхпроизводство на мозъчни връзки, което затруднява развитието им  на аутистите по отношение на адаптацията и осмислянето на техните преживявания (Lewis & Elman, 2008).

Съпътстващи нарушения и симптоми

Двете разстройства, които най-често придружават аутизма, са интелектуална недостатъчност и епилепсия (Fombonne, 2003). Други съпътстващи състояния могат да бъдат ХАДВ, специфични нарушения на способностите за учене (дислексия), трревожни растройства и разстройства на настроението (депресивни състояния). Някои деца с аутизъм могат да имат  екстремно и понякога потенциално животозастрашаващо самонараняващо се поведение, което може да причини увреждане на собственото тяло на детето. Най-честите форми на самонараняващо се поведение са удряне на главата, ухапване на ръце или длани и прекомерно силно и дълбоко драскане по части от тялото. Блъскането на главата, ако не е бъде предотвратено, може да има тежки последствия, да предизвика кървене или дори мозъчни травми. Самонараняващо се поведение може да възникне по различни причини – самостимулация, привличане на внимание или премахване нежелани изисквания или може да възникне без видима причина. Каквито и да са причините, се срещат 7 пъти по-често  случаи на спешно/болнично лечение поради самонараняване при деца с аутизъм, в сравнение с типично развиващи се деца (McDermott et al., 2008). Въпреки това, самонараняващо се поведение може да не се появи по-често при малки деца с аутизъм, отколкото при деца с други форми на изоставане в развитието.

7. Фактори и причини за поява на аутизма

Разпространение

В продължение на десетилетия аутизмът се смяташе за рядко разстройство, засягащо около 4 деца на 10 000. По-актуални изследвания в световен мащаб сочат много по-високо разпространение – около 1 на 150 са случаите с РАС. Различни причини са сочени като фактори за увеличеното разпространение на аутизма, като например ваксини, живак, диети, антибиотици, алергии, замърсители на околната среда и електромагнитна радиация, но нито една от тях не е научно обоснована до ден днешен. По всяка вероятност нарастването на разпространението се дължи на по-голямата информираност сред родителите и специалистите за разширяването на концепцията за аутизма през годините, по-честото разпознаване на по-леките форми на аутизъм, промените в диагностичните критерии и категории, диагностичното заместване, т.е. броят на децата със специални потребности от други диагностични категории, предимно интелектуални затруднения, говорни нарушения и обучителни трудности е намалял, тъй като броят на децата с РАС се е увеличил (Wazana et al, 2007). Въпреки това остава неизяснен въпросът дали има реално нарастване на разпространението на аутизма поради неустановена причина (Mash& Wolfe, 2010).

Аутизмът се среща във всички социални класи и е идентифициран по целия свят. Среща се около 3 до 4 пъти по-често при момчетата, отколкото при момичетата, съотношение, което остава сравнително постоянно през годините (Fombonne, 2003). Разликата в пола е най-очевиден сред децата с РАС със среден или по-висок коефициент на интелигентност може би в съотношение 10:1 при по-високо функциониращите случаи. Въпреки това сред децата с аутизъм и наличие на интелектуална недостатъчност, статистиката за разпространението сред момчетата и момичетата е подобна. Въпреки че аутизмът се среща по-рядко при момичетата, при тях се наблюдават по-често тежки интелектуални нарушения. Като цяло клиничните прояви на аутизма са доста сходни при момчетата и момичета, въпреки че може да има някои разлики в тяхното когнитивно функциониране (Carter et al., 2007).

Вземайки предвид големите разлики в съотношението на мъже и жени с аутизъм, Саймън Барон-Коен (2000) предлага теорията за екстремния мъжки мозък при аутизма. Според тази теория се предполага, че аутистите имат изключително високи когнитивни способности, свързани със систематизиране (разбиране на неодушевения свят), но ниска граница на способностите, свързани с емпатията (разбирането на нашия социален свят). И двата типа способности присъстват при всички мъже и жени, но се предполага, че се мъжкият мозък е доста по-систематичен, докато жените показват по-голяма емпатия. Често срещаната фиксация и особен интерес сред аутистите към определен предмет/тема (напр. внимание към детайла, колекционерство, интерес към математиката, механични знания, научна и техническа информация) отразява крайности на систематизиращото измерение на мъжкия мозък и относителната липса на емпатия (напр. разбиране на мисли и намерения, емпатия, зрителен контакт, комуникация) (Baron-Cohenet al., 2000). Теорията за екстремния мъжки мозък е интригуваща, но донякъде и противоречива и са необходими допълнителни изследвания в неврокогнитивните измерения при лица с разстройства от аутистичния спектър.

 Няма разлика в разпространението на аутизма при различните етнически групи, националности или расови особености. Обществата се различават и по това как се интегрират децата с аутизъм в техните културни рамки. Например някои култури възприемат децата с аутизъм като притежаващи специални умения или същества с по-голяма връзка с духовния свят, а в други общества разглеждат аутизма като разстройство.  Например индианците Навахо възприемат децата с аутизъм като благословени, докато южнокорейците се стремят да скрият техните деца с аутизъм, за да предпазят братята и сестрите им от това да бъдат „опетнени” в обществото и неподходящи за брак (Mash& Wolfe, 2010).

Възраст на поява

Състоянието аутизъм обикновено се определя в предучилищна възраст или по-късно. Повечето родители на деца с РАС обаче започват сериозно да се обезпокояват година преди да бъде поставена диагнозата, обикновено няколко месеца преди детето да навърши 2 години. В този период те забелязват липсата на напредък на детето им в усвояването на речта, въображаемата игра и социалните отношения, сравнявайки ги с бързото развитие на тези области при други деца на същата възраст. Въпреки че дефицитите на аутизма стават все по-забележими около 2-годишна възраст, съществуват и доста по-ранни маркери. Периодът от 12 до 18 месечна възраст се приема като най-ранната точка в развитието, в която аутизмът може да бъде идентифициран, като най-често аутизмът се диагностицира когато детето навърши 2-годишна възраст. Въпреки това, с увеличаващите се изследвания за ранни маркери на ключови показатели и със систематично провеждан  скрининг и директно наблюдение на кърмачета в риск от аутизъм, е възможно един ден аутизмът да бъде откриван много по-рано (Kleinman et al., 2008).

Възможните ранни индикатори за аутизъм могат да включват: „не отговаря, когато го назоват по име“, „рядко прави контакт с очи при взаимодействие“, „използва малко жестове, за да изрази социален интерес“, „ограничено бърборене, особено в социална интеракция” и „показва странно или повтарящо се движение ръце и/или пръсти.” В подкрепа на ранната интервенция, Американската педиатрична асоциация (AAP) препоръчва всички деца да бъдат изследвани за аутизъм между 18 и 24-месечна възраст (Hampton, 2007).

Развитие

Симптомите на деца с аутизъм се променят с времето и повечето показват постепенно подобрение с възрастта, въпреки че децата продължават да имат различни проблеми. По време на пубертета някои симптоми могат да се влошат, като например хиперактивност, самонараняване и компулсивност (Spector & Volkmar, 2006). По време на по-късна юношеска и зряла възраст продължават да се наблюдават стереотипната моторна дейност и движения, тревожността и социално неподходящото поведение дори при високофункционални аутисти, които често изпитват самота, социални проблеми и трудности в работата. Комплексните обсесивно-компулсивни ритуали може да се задълбочат и речта може да се характеризира като идиосинкратична и персеверативна, с монотонна интонация и говорене сам на себе си (Newsom & Hovanitz, 2006).

Различни изследвания на деца с аутизъм, които не са подкрепени с достатъчно научни данни, показват, че мнозинството (70% или повече) имат ограничен напредък и продължаващи затруднения, които не им позволява да водят независимо съществуване. Много малко възрастни с аутизъм постигат високи нива на независимост. Повечето остават доста зависими от семейството и подкрепа от различни  услуги, трудно се реализират на трудовия пазар и имат малко приятели. Те продължават да демонстрират проблеми в комуникацията, стереотипно поведение и трудности в четивните и писмени способности. Като цяло децата с по-добри езиковите умения и коефициентът на интелигентност над 70 се показват по-добри резултати, но те могат да бъдат променливи дори за високофункционалните аутисти (Mash& Wolfe, 2010).

Фактори и етиология

Нито една причина не може да обясни всички затруднения, свързани с различните форми на РАС, вариращи от леки до тежки,  въпреки че точните причини за аутизма все още не са известни. Все пак трябва да се отбележи напредъка в науката, особено като се има предвид, че до неотдавна като причина за появата на аутизма е определяна наличието на студени и нелюбящи родители. Вече е научно доказано, че аутизмът е разстройство на невроразвитието с множество причини (Dawson & Toth, 2006). Това не изключва околната среда, рисковите фактори, особено физически събития, които възникват по време на пренаталното развитие (напр. лекарства, приемани по време на бременност). За да се разбере аутизмът, трябва да се вземат предвид проблемите в ранното развитие, генетичните влияния и невропсихологични и невробиологични фактори.

Проблеми в ранното развитие

Децата с аутизъм изпитват повече здравословни проблеми в пренаталния период (по време на бременността), при раждане или непосредствено след раждането в сравнение с други деца. Преждевременното раждане, кървене по време на бременност, токсемия (отравяне на кръвта), вирусни инфекции и липса на жизненост след ражданетo са идентифицирани при малък процент от децата с аутизъм. Въпреки че тези проблеми по време на бременност и раждане не са основната причина за аутизма, се предполага, че  са оказали влияние на феталното или неонатално развитие (Mash& Wolfe, 2010). Няма доказателство и за хипотезата, че ваксините може да предизвикат появата на аутизъм. Една от теориите е, че ваксината срещу морбили или комбинация от ваксини срещу морбили-паротит-рубеола (MMR) предизвиква аутизъм, а другата обвинява наличието на живак (тимерозал), който е консервант, използван в някои  ваксини. И двете хипотези твърдят, че очевидната „епидемия“ от аутизъм съвпада с въвеждане на MMR и/или повишена експозиция до тимерозал в резултат на увеличения брой от препоръчителните ваксинации в детска възраст през първите 3 години. Досега обаче не е открито научно доказателство за връзка между MMR ваксини или тимерозал и аутизъм (Fombonne, 2003). Въпреки това, до 50% от родителите на деца с аутизъм вярват, че аутизмът на детето им е бил причинен от ваксинации.

Генетични влияния

Изследването на специфични хромозомни аномалии и генeтични нарушения при проучване на семейства и близнаци, показват съществена роля на генетичните фактори при аутизма (Rutter, 2000).

• Хромозомни и генни нарушения

Откриването на аномалията „чупливата Х – хромозома” (fragile-X) при около 2% до 3% от децата с аутизъм води до увеличаване на вниманието към този и други хромозомни дефекти, които може да са свързани с аутизъм. Като цяло при 5% от хората с аутизъм се наблюдава наличие на хромозомни аномалии. Тези аномалии сами по себе си не показват специфичната генетична основа на разстройството, тъй като аутизмът е свързан с аномалии, включващи няколко хромозоми (Mash& Wolfe, 2010).

Аутизмът също се свързва с туберозна склероза (tuberous sclerosis), което е рядко моногенно заболяване. Проявите на това разстройство може да варират в широки граници от леко до тежко и може да включва невронни дефицити, гърчове и нарушения в способностите за учене. Повечето случаи са получени от нови мутации без фамилна анамнеза за разстройството, като 25% или повече от децата с туберозна склероза също имат и аутизъм. Това засилва връзката между аутизма и туберозната склероза, като генетично нарушение (Rutter, 2006).

• Изследвания на семейства и близнаци

Различни проучвания показват, че около 3% до 7% от братята, сестрите и членове на разширените семейства на хора с аутизъм също имат РАС. Следователно вероятността, че аутизмът ще се появи два пъти в едно и също семейство е между 50 до 100 пъти по-голяма от очакваната. Проучванията на близнаци показват, че наличието на аутизъм при еднояйчни близнаци вариратот 60% до 90%, за разлика от почти нулеви стойности за двуяйчни близнаци. Взети заедно, проучванията на семейната обремененост и близнаците предполагат, че наследствените фактори при аутизма са около 80% (Mash& Wolfe, 2010).

Членовете на семействата на деца с аутизъм също демонстрират по-високи от нормалните затруднения в социалното и комуникативно представяне, както и необичайни черти на личността, които са много подобни на тези, открити при по-леките форми на аутизъм. Наричан като по-широк фенотип на аутизма, тези дефицити включват социална отчужденост, липса на такт и ригидност, проблеми с езиковата прагматика, езикови проблеми като свръх или недостатъчна комуникативност и лошо вербално разбиране. Членовете на семейството с такъв фенотип не показват ехолалия, крайно стереотипно повтарящо се поведение, интелектуална недостатъчност или епилепсия, но тези особености се приемат като генетично опосредстван фамилен риск от аутизъм (Rutter, 2006).

• Молекулярна генетика

По-нови изследвания в областта на молекулярната генетика откриват, че определени области на някои хромозоми могат да бъдат специфична локация на чувствителни гени, които са отговорни за аутизма (Dawson & Toth, 2006). Чувствителните гени не са самостоятелно отговорни за аутизма, въпреки че имат причинно-следствена връзка с него. Въпреки наличните изследвания на тези гени, все още няма категорични резултати за тяхната роля по отношение на аутизма. Противоречивите резултати в изследванията за откриване на тези гени може да се дължи на значителната етиологична хетерогенност при аутизма и различните начини, по които състоянието се проявява. В повечето случаи аутизмът е резултат от множество взаимодействия на различни генетични фактори (Rutter, 2006). Въпреки това проявлението на гена/ите на аутизма може да бъде повлияно от факторите на околната среда, което се случва предимно в пренаталния период по време на мозъчното развитие на плода (напр. излагане на лекарства, заболяване на майката) (Mash& Wolfe, 2010).

• Мозъчни аномалии

Въпреки че няма известен биологичен маркер за аутизъм, трябва да се отбележи факта, че последните десетилетия е постигнат впечатляващ напредък при определянето на биологичната основа на разстройството. Идентифицирани са няколко мозъчни аномалии, които обикновено са в съответствие с ранно смущение в невронното развитие, което настъпва 30 седмици преди раждането. Невропсихичните увреждания при аутизма възникват в много области, включително вербалната интелигентност, ориентация и внимание, памет, прагматичните аспекти на устната реч и екзекутивните функции (Dawson et al., 2007). Фактът, че тези дефицити са широко разпространени, предполага че са засегнати множество области на мозъка, както в кортикалната, така и в субкортикалната част. Видовете невропсихични дефицити също варират в зависимост от тежестта на разстройството. Например, ниско функциониращите аутисти демонстрират нарушения в основните функции на паметта, което се определя от темпорания лоб на мозъка. За разлика от тях, високофункционалните деца с РАС може да имат повече дефицити в работната памет или при кодиране на сложен словесен материал, което предполага участието на по-високи кортикални функции (Mash& Wolfe, 2010).

• Биологични влияния

При различните изследвания често са търсени структурни и функционални аномалии в развитието на мозъка или последователно локализирани мозъчни лезии, свързани с симптомите на аутизъм. Аномалии  са открити в кората на предния лоб  при лица с аутизъм. Последователно са идентифицирани и структурни аномалии в малкия мозък и в темпоралния лоб и свързаните с него структури на лимбичната система. Малкият мозък, който е относително голяма част от мозъка в близост до мозъчния ствол, най-често се свързва с моторното развитие и активност (Dawson et al., 2007). Той обаче е свързан и с речта, ученето, емоциите, мисленето и вниманието. Установено е, че определени зони в малкия мозък са значително по-малки от нормалното при повечето хора с аутизъм. Предполага се, че аномалиите на малкия мозък може да са в основата на проблема с бързото пренасочване на вниманието от един стимул към друг, който се наблюдава при децата с аутизъм. Втората локализирана мозъчна аномалия е в медиалната част на темпоралния лоб и свързаната структура на лимбичната система. Тези области на мозъка са свързани с функции, които често са нарушени при децата с аутизъм – например емоционална регулация, учене и памет. Амигдалата играе особено важна роля за разпознаването на емоционална значимост на стимулите, за ориентирането към социални стимули, за възприемането на посоката на погледа и заедно с хипокампуса отговаря за дългосрочната памет. Резултатите от изследвания на мозъка откриват както структурни, така и функционални аномалии в амигдалата при хора с РАС, макар и не при всички случаи. Изследвания на мозъчния метаболизъм при хора с аутизъм установяват намален кръвен поток във фронталния и темпорален дял, както и намаляване на функционални връзки между кортикални и субкортикални части и забавяне на съзряването на фронталния кортекс, поради намален мозъчен кръвоток във фронталните области на мозъка на деца с РАС в предучилищна възраст. Множество хипотези има и по отношение на невротрансмитерни аномалии при аутима. Най-значимото откритие е, че около една трета от индивидите с аутизъм показват повишени нива на серотонин в кръвта, но все още няма установена връзка между този факт, конкретни поведенчески прояви или възможно лечение (Mash& Wolfe, 2010).

• Аутизмът като разстройство на риска и адаптацията

Въз основа на причинно-следствените фактори, които бяха разгледани, е необходимо създаване на модел на риска и адаптирането, за да стане ясно как се развива аутизмът. Генетичните фактори и факторите на околната среда водят до аномалии в развитието на мозъка, които от своя страна водят до генерализирани смущения в това как детето обработва информация и взаимодейства със средата. Тези смущения е вероятно да засегнат развитието на мозъка в първите му периоди (Dawson et al., 2006). Връзката между ранния риск на детето от аутизъм и по-късните резултати зависи от това как детето взаимодейства със своята среда и се адаптира към нея. В зависимост от взаимодействието между ранните рискови фактори и средата, в която детето се развива, различните деца ще се развиват по различен начин. Въпреки че пътищата могат да се променят във всеки етап на развитието, колкото по-дълго детето се намира в ситуация на дезадаптация, толкова по-трудно ще бъде постигане на промяна. Колкото в по-ранна възраст се идентифицират маркерите и рискът от аутизъм и интервенцията започне, толкова е по-голяма вероятността  детето да има по-добри резултати (Mash& Wolfe, 2010).

8. Интервенции при деца с аутизъм

Фактът, че нито едно лечение не е успешно за елиминиране на симптомите на аутизъм, прави много родители уязвими към неверни твърдения за драстични подобрения. Налице са широко рекламирани лечения като витамини, диети (напр. без глутен), лекарства, хелатотерапия (отстраняване на тежки метали от тялото), секретин (хормон, който контролира храносмилането), слухово обучение, сензорна интеграция и дори плуване с делфини. Много от тези интервенции нямат научно обосновани резултати и в някои случаи може да има вредни ефекти (Umbarger, 2007). Макар че поведенческите, образователни и медицински интервенции може да подобрят ученето и поведението и може да постигнат почти нормално функциониране при някои деца, на този етап не е известен “лек” за аутизъм. Целите на повечето интервенции са за минимизиране на основните проблеми на аутизма, повишаване на независимостта и качеството на живот на детето и помагане на детето и семейството да се справят по-ефективно с разстройството. Тези цели могат да бъдат улеснени чрез интервенция, предназначена да подобри развитието и ученето, да намали дезадаптивното поведение и да обучи и подкрепи родителите в постигането на тези цели. Новите програми за ранна интервенция, общностно базирано образование и възможности за живот в общността демонстрират потенциал за подобряване на резултатите при децата с РАС (Newsom & Hovanitz, 2006). Най-ефективни се оказват ранните поведенчески интервенции, които включват родителите и се използват паралелно със специални обучителни методи (Rutter, 2000). Повечето деца, които се включват в тези интервенции, показват значителни подобрения в речта, комуникацията, интелектуалното развитие и намаляване на основните симптоми на аутизма. Все още не е изяснено обаче колко интензивни трябва да бъдат интервенциите (напр. 20 или 40 часа на седмица), каква промяна може да бъде реализирана и степента, до която промените могат да бъдат постигнати (Rogers & Vismara, 2008).   

Винаги трябва да се има предвид голямата променливост в тежестта на симптомите, степента на езиковите нарушения и интелектуално ниво на функциониране  при децата с аутизъм, тъй като разликите в тези фактори са свързани с очакваните резултати. Интервенциите, стратегиите, целите и очакванията се различават значително за различни деца с аутизъм. Интензивните интервенции за деца с аутизмът могат да започнат преди 3-годишна възраст и колкото по-рано се реализира тя, толкова по-добър е резултатът. Интервенциите могат да включват стратегии за ангажиране на децата, намаляване на разрушителното поведение, обучение на подходящо социално поведение, включително споделено внимание, имитация и реципрочно взаимодействие, повишаване на функционалността, спонтанна комуникация, насърчаване на когнитивните умения, като символна игра и възприемане на перспектива и обучение за придобиване на адаптивни умения, които подготвят детето за повишена отговорност и независимост. Семейните интервенции позволяват на родителите да участват пълноценно в терапията на детето си и да се справят с особеностите при  отглеждането на дете с аутизъм. Освен това образователните интервенции и логопедичната терапия са важна част от целия процес и може да помогне за намаляване на смущаващите поведенчески симптоми (Johnson et al., 2007). Важно е да се отбележи, че тези деца изпитват големи трудности при промени в околната среда и трудно прилагат придобити вече умения към нова ситуация, поради което именно тези области трябва да бъдат обект на интензивна интервенция. Също така е важно терапията да бъде съобразена с нуждите на отделното дете и семейството, за да бъде стимулирано развитието на пълния потенциал на детето (Mash& Wolfe, 2010). П. Марчева-Йошовска (2017) потвърждава съвременната идея за това, че не съществува универсален подход към работата с хора с невроразвитийни нарушения, а формата трябва да бъде съобразно възможностите на индивида и да му бъдат предоставени различни варианти (Marcheva-Yoshovska, 2018: 311).

Първи стъпки

Първоначално интервенцията се фокусира върху изграждането на доверителна връзка обучение на детето на умения за готовност за учене. Различните процедури помагат на детето да се чувства комфортно физически и да стимулират социално приемливото поведение на детето и способността за взаимодействие. Имитирането при използването на играчки от детето може да увеличи очния контакт, докосването и вокализациите. Подтикване на детето да се включи в игра с предпочитаната играчка може да намали социалното избягване. Децата с аутизъм трябва да се научат да седят на стол, да се отзовават при повикване от учителя. Тези умения се постигат по два начина. Първият е поетапен подход към представянето на конкретен стимул и изискващ специфичен отговор, което се нарича дискретно пробно обучение. Вторият е свързан с укрепване на поведението чрез използване на естествено срещащи се възможности, наричани случайно обучение. Повечето интервенции използват комбинация от тези подходи (Ghezzi, 2007).

Намаляване на разрушителното поведение

Малките деца с аутизъм могат да демонстрират много разрушителни поведенчески прояви, като крещене или хвърляне на предмети, както и автостимулация, агресия и самонараняване. Тези поведения са обичайни реакции на изисквания към детето, които се правят в началото на интервенцията и трябва да се елиминират, ако детето иска да придобие по-адаптивни форми на социално взаимодействие и комуникация. Много от процедурите са ефективни за елиминирането на разрушително поведение, включително възнаграждаване на приемливо поведение, игнориране и налагане на граници чрез лека санкция (Mash& Wolfe, 2010).

Обучение за социално приемливо поведение

Обучението за социално приемливо поведение е важна част от ефективната интервенция при деца с аутизъм (White et al., 2007).  Разпознаването на социалните знаци могат да бъдат преподавани чрез свързване на хора с действия, дейности и събития, които са приятни за детето. Децата също се учат на начини за изразяване на обич чрез усмивка, прегръдка, гъделичкане или целувка – поведение, което им позволява да отвърнат на емоцията, която получават от другите. Други начини за подобряване на социалното взаимодействие включват преподаване на социални игри с играчки, социални игри с преструвки и специфични социални умения като иницииране и поддържане на взаимодействия, редуване и споделяне, включване на други хора в дейностите (Mash& Wolfe, 2010).

Една от стратегиите на обучението за социално приемливо поведение при децата с аутизъм е включването в процеса на други връстници, които са в норма или са с леки увреждания, за да имат възможност да взаимодействат с тях. Връстниците се обучават да инициират социално поведение, подходящо за възрастта, като игра с играчки, обсъждане на дейности и разпознаване на реакциите на партньорите им. Учителите може да възнаградят социалните инициативи на връстниците на детето с аутизъм. Други стратегии при обучението използват стимули и награди когато детето с аутизъм инициира взаимодействия и в някои случаи могат да включат братя и сестри като обучители (Kohler et al., 2005).

Преподаване на подходящи комуникативни умения

Използват се няколко стратегии за подпомагане на деца с аутизъм в процеса на общуване. Обучението за оперативна реч е подход, в който стъпка по стъпка постепенно се увеличават вокализациите на детето, след което се учи имитация на звуци и думи, значенията на думите, етикетиране на предмети, отправяне на устни молби и изразяване на желания. Акцентът в обучението е детето да използва езика по-спонтанно и по-функционално в ежедневни житейски ситуации, за да повлияе на уменията му да общува с другите (Newsom & Hovanitz, 2006).

Ранна интервенция

Колкото в по-ранна възраст се идентифицира аутизмът, толкова повече се увеличават възможностите за ранна интервенция. По същество ранната интервенция е свързана с повишаването на невронната пластичност в началото на развитието (Mundy & Newell, 2007). Има  хипотези, че осигуряването на интензивни и силно структурирани преживявания в по-ранна възраст могат да променят развиващите се мозъци по начин, който позволява резултати, които иначе не са възможни. Терапевтичните програми за аутизъм често се прилагат в контекста на всеобхватни програми за ранна интервенция (Harris et al., 2005). Някои от тези програми са базирани на обучение в поведенчески модел (напр. Приложен анализ на поведението (Applied Behavioral Analysis) Lovaas & Smith, 2003), други са свързани със  структуриран модел на преподаване (напр. TEACHH; Mesibov et al., 2005), а трети са свързани със стимулиране на развитието (напр. модел на Денвър) или са фокусирани върху взаимоотношенията (DIR или Floor time). Макар че тези и други програми могат да се различават по философия, те споделят много общи цели и характеристики. Най-ефективните интервенции за деца с аутизъм могат да бъдат обобщени по следния начин, (Johnson et al., 2007):

• Ранна намеса – интервенцията трябва да започне веднага след поставяне на диагнозата аутизъм.
• Интензивност – детето трябва да бъде активно ангажирано минимум 25 часа седмично, 12 месеца в годината, систематично планирано, с образователни дейности, подходящи за развитието и със специфични цели.
• Индивидуален подход – колкото е по-малка групата, толкова е по-ефективно обучението, за да бъдат реализирани специфичните индивидуализирани цели.
• Наличие на ясна структура – важно е използването на предсказуеми процедури, визуални графици на дейности и ясни физически граници за минимизирайте разсейването.
• Включване на семейството с обучение на родителите е важна част от целия процес.
• Взаимодействие с връстници – важно е да се насърчават възможностите за взаимодействие с типично развиващи се връстници.
• Обобщение и прилагане на придобитите вече умения – детето трябва да бъде научено да прилага усвоените умения в нови ситуации.
• Регулярно оценяване – напредъкът трябва да бъде наблюдаван периодично и да бъдат направени направете корекции в интервенцията, ако е необходимо.

Средната възраст на включване на деца с РАС в програмите за ранна интервенция трябва да е между 3 до 4 годишна възраст или по-рано.

Ранната интервенция осигурява директен индивидуален ефект, ако се работи с детето от 15 до 40 часа седмично и ако е налице активно участие на семейството. На практика тези програми се превръщат в начин на живот за семейството 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Програмите се провеждат в домашни условия или в детската градина и се полагат усилия за включването на детето във взаимодействия с връстници в норма. Изследванията на програми за ранна интервенция показват, че голям част от тях могат да  функционират в образователна среда (детската градина), въпреки че видът на терапията и количеството на необходимите услуги за подкрепа варират значително. Повечето деца показват подобрения в развитието, в поведението, в интелектуалното функциониране (Mash& Wolfe, 2010).

Програмата UCLA (АВА)

Програмата UCLA, предназначена за деца с РАС се реализира повече от 40 години под ръководството на д-р Ивар Ловаас. Понастоящем тя е позната като приложен поведенчески анализ (Applied Behavior Analysis ABA) и е една от най-известните програми за ранна инервенция. Това е единствената програма, която в момента се квалифицира като изследователска поддържаща терапия за аутизъм въз основа на резултатите (Rogers & Vismara, 2008). Програмата включва много от ключовите елементи на ранната интервенция и се основава на принципите на приложния поведенчески анализ, включително използването на награди и наказание и се реализира чрез последователно приближаване (Lovaas, 2003). Родителите се обучават да действат като терапевти на своите деца с подкрепата и насоките на други терапевти, които работят с тях в дома им. Средната възраст на децата, които влизат в програмата, е 2 години и 8 месеца. Изследването на този подход включва експериментална група от 19 деца, които са получавали 40 часа на седмица интензивна интервенция. Резултатите показват, че през първата година на програмата се наблюдава намаляването на разрушителното поведение и обучаване в социална интеракция, като имитация и подходяща игра с играчки. На втората година се набляга на експресивния и абстрактен език и интерактивната игра. Децата също са обучени как да функционират в детската градина и при възможност са били записвани в регулярна детска градина. Третата година на програмата се фокусира върху  работа с емоции, училищни задачи, развиване на увереност и наблюдателност. Първите данни за резултатите са получени, когато децата са на 7 години. Установено е, че е 47% от децата в експерименталната група функционират на нормално ниво в образователен и интелектуален план. Те успешно завършват първи клас без подкрепа и демонстрират средно или над средното ниво на интелектуално функциониране. Средно IQ резултатите на тези деца са се увеличили с 37 точки от 70 до 107 и като цяло децата от експерименталната група показват увеличение на средния коефициент на интелигентност от 53 на 83. Децата от експерименталната група са оценени отново, когато навършват 13 години и демонстрират подобни резултати, като са почти неразличими от връстниците си на същата възраст (Mash& Wolfe, 2010).

Въпреки безспорната полза от ранната интервенция, скоростта на напредъка в голяма степен зависи и от тежестта на аутизма, коефициента на интелигентност и езиковите способности на детето. Допълнителни изследвания подкрепят ефективността на подхода ABA в сравнение с други интервенции и особено когато се използва в рамките на общността (Rogers & Vismara, 2008). Има някои хипотези, че някои деца с аутизъм могат да постигнат нормално функциониране, ако се подложат на интензивна интервенция преди 3-годишна възраст, но по този въпрос няма достатъчно доказателства и данни (Mash& Wolfe, 2010).

Медикаменти

Много деца с аутизъм получават психотропни лекарства, най-често антидепресанти, стимуланти и транквиланти/антипсихотици. Както при много от другите детски разстройства, употребата на лекарства прекомерно се е увеличила и въпреки че те могат да помогнат за облекчаване на някои поведенчески симптоми, ползата от медикаменти е ограничена и се променя и в зависимост от състоянието на детето (Rutter, 2000). Предвид недостига на изследвания и доказателства за ефикасността на лекарствата, особено за много малки деца, важно е преди приемането им да бъдат оценени внимателно ползите и рисковете от тях (Mash& Wolfe, 2010).

9. Обучение

Според Х. Фидосиева (2019) обучението в семейството и в училище на децата с аутизъм е по-скоро насочено към осъществяване на подкрепа. Авторката систематизира определени действия за подкрепа, които да са ориентирани към спецификите на децата с аутизъм (Fidosieva, 2019):

Действия за подкрепа по отношение на селективността при избора на храни

• Визуализиране на хранителна пирамида, придружавана от инструкция, че всеки ден трябва да се приема от всеки вид храна.
• Постепенно въвеждане на нова храна – предоставяне на възможност за помирисване, докосване, опитване.
• Разясняване на функцията на храната – социална история, визуализация.

Дейности за подкрепа по отношение на хиперсензитивността

Желателно е да бъдат отстранени всички бързо променящи се и непредсказуеми стимули в класните стаи – звуци, миризми, картини, подредба на мебели, защото те могат да доведат до свръхстимулиране. Непредвидимостта на сетивните дразнители може да затрудни сериозно обучението. Възможните действия на подкрепа, които могат да предотвратят претоварването със сензорна информация, може да са:

• Намаляване на флуоресцентното осветление.
• Тъмни завеси.
• Работно пространство с високи стени, за да се ограничат визуалните стимули.
• Затваряне на врати и прозорци – ограничаване на звукови стимули.
• Предварителна подготовка преди посещение на шумни места с много хора.
• Осигуряване на слушалки/слушане на музика.
• Минимализиране на използването на ароматизирани почистващи препарати/парфюми/ароматизатори.

 Дейности за подкрепа по отношение на познавателните процеси

• Визуализации – за затвърждаване на стари знания и получаване на нови.
• Вербализиране и повторение на инструкциите, използване на социални истории и вписването в определена роля, като част от обучението.
• Визуални материали за пренасочване на задачата/дейността.
• Графични организатори за структуриране на учебната дейност/материал/пространство.

Дейности за подкрепа по отношение на абстрактното мислене, обобщението и възпроизвеждането на информация

Структуриране на средата и ситуацията, което включва:

• Визуализиране на етапите „начало и край“ на дейността.
• Мултисензорни инструкции при провеждане на дейността/задачата.
• Визуализирани инструкции.

Дейности за подкрепа по отношение на комуникативните спосбности

• Изчистване на ежедневната комуникация от метафори, идиоми.
• Визуализация на абстракциите в учебната дейности.
• Изработване на речник с метафори и изрази, които трудно се декодират.

 Дейности за подкрепа по отношение на четенето

• Адаптиране на учебното съдържание – трансформиране на неразбираеми части (метафори, идиоми, чувство за хумор) в познати думи, без да се губи смисъла на литературното произведение.
• Използване на картинен стимулен материал, който да улесни разбирането.

Дейности за подкрепа по отношение на диалогичната реч

• Визуализация на правилата за водене на диалог.
• Използване на еднолинеен сюжет в учебни ситуации.
• Онагледяване последователността на сюжетните моменти.

Програма от действия за подкрепа

Изложените  стратегии, педагогически подходи и действия на подкрепа в обучението и развитието на учениците с РАС могат да бъдат  обобщени по следния начин (Fidosieva, 2019):

 

Способности	Действия за подкрепа
Адаптивни способности	– Приложен поведенчески анализ (ABA) – TEACCH ; – Визуализирана хранителна пирамида, с инструкция, че всеки ден трябва да се приема от всеки вид храна; – Постепенно въвеждане на нова храна – помирисване, докосване, опитване; – Разясняване на функцията на храната – социална история, визуализация.
Когнитивни способности	– Намаляване на флуоресцентното осветление; – Тъмни завеси; – Работно пространство с високи стени, за да се ограничат визуалните стимули; – Затваряне на врати и прозорци – ограничаване на звукови стимули; – Предварителна подготовка преди посещение на шумни места с много хора; – Осигуряване на слушалки/слушане на музика; – Минимализиране на използването на ароматизирани почистващи препарати/парфюми/ароматизатори; – Визуализации – за затвърждаване на стари знания и получаване на нови; – Вербализиране и повторение на инструкциите; – Използване на социални истории като част от обучението; – Визуални материали за пренасочване на задачата/ дейността; – Графични организатори за структуриране на учебната дейност/ материал/пространство; – Структуриране на средата и ситуацията – Визуализиране на етапи – начало, край; – Мултисензорни инструкции при провеждане на дейността/ задачата; – Визуализирани инструкции.
Комуникативни способности	– Изчистване на ежедневната комуникация от метафори, идиоми; – Визуализация на абстракциите в учебната дейности; – Изработване на речник с метафори и изрази, които трудно се декодират; – Адаптиране на учебното съдържание – Трансформирането на неразбираеми части (метафори, идиоми, чувство за хумор) в познати думи без да се губи смисъла на литературното произведение; – Използване на картинен стимулен материал, който да улесни разбирането. – Визуализация на правилата в училищна среда; – Използване на еднолинеен сюжет в учебни ситуации; – Онагледяване последователността на сюжетните моменти.

 

При обучението на деца с аутизъм, както и при всички останали случаи на деца със затруднения в развитието и обучението, е установена необходимостта от постоянно взаимодействие на различни специалисти, включени в терапевтични и образователни интервенции, както и приобщаването и работа със семейството и родителите на детето (Marcheva-Yoshovska, 2021: 89).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Направеният преглед систематизира актуални характеристики на аутизма не само с оглед промяната в диагностичната картина заради МКБ-11 и критериите за определяне на състоянието, но и във връзка с насоките за обучение и интервенции с децата с РАС съобразно техните специфики. Самата промяна на класификацията и въвеждането на нови категории създава предпоставки за промяна в отношението към състоянието и на останалите специалисти – психолози, специални педагози, учители, логопеди. Прави впечатление отграничаването от ясни рамки в диагностичните критерии и определянето на състоянието по точно в контекста на спектъра с различни специфики, които обаче не се отделят в самостоятелна диагноза. Този съвършено нов и различен подход при определянето на клиничната картина е важна стъпка напред, с която постепенно да се преодолее поставянето на етикети посредством диагнозата като такава и да се фокусира вниманието на специалистите към аутизма като състояние и като възможности на индивида за развитие. Този интегриран подход следва да се приложи и сред педагогическите специалисти, които имат най-пряко отношение към обучението на децата с РАС и да се търсят все повече варианти за стимулиране на развитието им. Изследването дава само някои основни насоки на интервенциите и обучението на децата с разстройство от аутистичния спектър, но те не могат да бъдат универсални, а следва да бъдат съобразени с индивидуалните потребности и възможности на отделния случай, доколкото всеки един индивид с РАС има много различни специфики. Стимулирането на социалното взаимодействие и социално приемливото поведение, комуникативните умения, мотивацията и когнитивното развитие трябва да е обвързано с перцептивните особености на детето, с неговата сензитивност и области на специален интерес, което да създаде добър баланс между възможностите на детето, адаптирането на подходяща среда и очакваните резултати.

ЛИТЕРАТУРА

1. Златкова-Дончева, К. (2021). Приобщаване, обучение и развитие на деца и ученици с интелектуални затруднения. Бургас: ЛИБРА СКОРП, 347 с. ISBN – 978-954-471-705-6
2. Марчева-Йошовска, П. (2021). Ресурсно подпомагане на деца и ученици със специални образователни потребности. Второ преработено и допълнено издание. Велико Търново: „Фабер“, 2021. – 266 с. ISBN 978-619-00-1434-8
3. Попова, Д. (2020). Комуникативни нарушения при разстройства от аутистичния спектър. Педагогически алманах, 28(1), 82-86 DOI: https://doi.org/10.54664/JFFH5630
4. Фидосиева, Х. (2019). Научноизследователски проекции на подкрепата в обучението на ученици от аутистичен спектър на развитие. Сб. от Шеста докторантска научна сесия, 25.04.2019, Ред. доц. д-р Рени Христова-Коцева, 84-94
5. Asarnow, R. F., & Kernan, C. L. (2008). Childhood In T. P. Beauchaine & S. P. Hinshaw (Eds.), Child and adolescent psychopathology (pp. 614–642). New York: Wiley.
6. Asperger, H. (1944). Die autistischen Psychopathen im Kindesalter [Th e autistic psychopathy of childhood], Archiv fьr Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117, 76–136.
7. Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., & Cohen,D. (2000). Understanding other minds: Perspectives from developmental cognitive neuroscience. Oxford, England: Oxford University Press.
8. Boraston, Z. L., Corden, B., Miles, L. K., Skuse, H., & Blakemore, S. J. (2008). Brief report: Perception of genuine and posed smiles by individuals with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 574–580.
9. Carter, A. S., Black, D. O., Tewani, S., Connoly, E., Kadlec, M. B., & Tager-Flusberg, H. (2007). Sex differences in toddlers with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 86–97.
10. Charmin, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philosophical Transactions of the Royal Society: Biological Sciences, 358, 315–324.
11. Chiang, H.-M., & Carter, M. (2008). Spontaneity of communication in individuals with Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 693–705.
12. Clifford, S. M., & Dissanayake, C. (2008). The early development of joint attention in infants with autistic disorder using home video observations and parental interview. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 791–805.
13. Dawson, G., & Toth, K. (2006). Autism spectrum In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology: Vol.3. Risk, disorder, and adaptation (2nd ed.,
14. Dawson, M., Soulieres, I., Gernsbacher, M. A., & Mottron, L. (2007). Th e level and nature of autistic intelligence. Psychological Science, 18, 657–662.
15. Frith, U. (2003). Autism: Explaining the enigma (2nd ed.). Oxford, England: Blackwell.
16. Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: An update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 265–284.
17. Gaebel, W, Reed, G. M., Zielasek, J. (2017). Mental and behavioural disorders in the ICD-11: Concepts, methodologies, and current status.  Psychiatria polska 51(2):169-195 DOI: 10.12740/PP/69660
18. Garcia-Perez, R. M., Hobson, R. P., & Lee, A. (2008). Narrative role taking in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 156–168.
19. Gernsbacher, M. A., Sauer, E. A., Geye, H. , Schweigert, E. K., & Goldsmith, H. H. (2008). Infant and toddler oral- and manualmotor skills predict later speech fl uency in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 43–50.
20. Granpeesheh, D., Dixon, D.R., Tarbox, J. (2009).Applied behavior analytic interventions for children with authism: A description and review of treatment research. Annals of clinical psychiatry , 21(3):162-173
21. Ghezzi, P. M. (2007). Discrete trials teaching. Psychology in the Schools, 44, 667–679.
22. Hampton, T. (2007). Reports help identify and manage autism. JAMA: Journal of the American Medical Association, 298, 2610.
23. Harris, S. L., Handleman, J. S., & Jennett, H. K. (2005). Models of educational intervention for students with autism: Home, center, and school based programming. In F. R. Volkmar, Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders: Vol. 2. Assessment, interventions, and policy (3rd ed., pp. 1043–1054). Hoboken, NJ: Wiley.
24. Hill, E. L. (2004). Executive dysfunction in autism. Trends in Cognitive Sciences, 8, 26–32.
25. Johnson, C. P., Myers, S. M., & the Council on Children with Disabilities. (2007). Identifi cation and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics, 120, 1183–1215.
26. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective Nervous Child, 2, 217–250.
27. Kanner, L. (1944). Early infantile autism. Journal of Pediatrics, 25, 211–217.
28. Kleinman, J. M., Ventola, P. E., Pandey, J., Verbalis, A. D., Barton, M., Hodgson, S., et al. (2008). Diagnostic stability in very young children with autism spectrum disorders.Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 38, 606–615.
29. Klin, A., Jones, S., Schultz, R., Volkmar, F., & Cohen, D. (2002). Defining and quantifying the social phenotype in autism. AmericanJournal of Psychiatry, 159, 895–908.
30. Klinger, L. G., Dawson, G., & Renner, P. (2003).Autistic disorder. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (2nd ed., 409–454). New York: Guilford Press.
31. Kohler, F. W., Strain, P. S., & Goldstein, H. (2005). Learning experiences . . . An alternative program for preschoolers and parents: Peer-mediated interventions for young children with autism. In E. D. Hibbs & P. Jensen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (2nd ed., pp. 659–687). Washington, DC: American Psychological Association.
32. Leekam, S. R., Nieto, C., Libby, S. J., Wing, L., & Gould, J. (2007). Describing the sensory abnormalities of children and adults with Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 894–910.
33. Lewis, J. D., & Elman, J. L. (2008). Growthrelated neural organization and the autism phenotype: A test of the hypothesis that altered brain growth leads to altered connectivity. Developmental Science, 11, 135–155
34. Loth, E., Gomez, J. C., & Happe, F. (2008). Event schemas in autism spectrum disorders: The
35. role of theory of mind and weak central Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 449–463.
36. Lovaas , O. I., & Smith, T. (2003). Early and intensive behavioral intervention in autism. In A. E. Kazdin & J. R. Weisz (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 325–340). New York: Guilford Press.
37. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays. Austin, TX: Pro-Ed.
38. Lukens, C. T., & Linscheid, T. R. (2008). Development and validation of an inventory to assess mealtime behavior problems in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 342–352.
39. Lyons, V., & Fitzgerald, M. (2007). Did Hans Asperger (1906–1980) have Asperger syndrome Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 2020–2021.
40. Marcheva-Yoshovska, P. (2018). Rehabilitation, treatment and administration of people with Rett Syndrome. Развитие на българската и европейската икономика – предизвикателства и възможности, Том 1., с. 308 – 311. Online ISSN 2603-4093
41. Mash, E. J., Wolfe, D. A. (2010). Abnormal Child Psychology. Wadsworth, Cengage Learning. ISBN-10: 0-495-50627-3
42. McDermott, S., Zhou, L., & Mann, J. (2008). Injury treatment among children with autism or pervasive developmental disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 626–633.
43. Mesibov, G. B., Shea, V., & Schopler, E. (2005). The TEACCH approach to autism spectrum disorders. New York: Kluwer/Plenum Press
44. Mitchell, S., Brian, J., Zwaigenbaum, L., Roberts, , Szatmari, P., Smith, I., et al. (2006). Early language and communication development of infants later diagnosed with autism spectrum disorder. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27(Suppl.), S69–S78.
45. Mundy, P., & Newell, L. (2007). Attention, joint attention, and social cognition. Current Directions in Psychological Science, 16, 269–274.
46. Naber, F. B. A., Swinkels, S. H. N., Buitelaar, J. , Dietz, C., Van Daalen, E., Dietz, C., et al (2007). Attachment in toddlers with autism and other developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37,1123–1138.
47. Newsom, C., & Hovanitz, C. A. (2006). Autistic spectrum disorders. In E. J. Mash & R. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed., pp. 455–511). New York: Guilford Press.
48. Ozonoff , S., & South, M. (2001). Early social development in young children with autism Theoretical and clinical implications. In G. Bremner & A. Fogel (Eds.), Blackwell handbook of infant development (pp. 565–588).Malden, MA: Blackwell.
49. Peppe, S., McCann, J., Gibbon, F., O’Hare, A., & Rutherford, M. (2007). Receptive and expressive prosodic ability in children with high-functioning autism. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50, 1015–1028.
50. Reed, G.M. et all. (2018). Innovations and changes in the ICD‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry. 18(1): 3–19. doi: 1002/wps.20611
51. Reynolds, S., & Lane, S. J. (2008). Diagnostic validity of sensory over-responsivity: A review of the literature and case reports. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 516–529.
52. Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidencebased comprehensive treatments for early Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 8–38.
53. Russo, N., Flanagan, T., Iarocci, G., Berringer, D., Zelazo, P. D., & Burack, J. A. (2007). Deconstructing executive defi cits among persons with autism: Implications for cognitive neuroscience. Brain and Cognition, 65, 77–86.
54. Rutter, M. (2000). Genetic studies of autism: From the 1970s into the millennium. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 3–14.
55. Rutter, M. (2006). Autism: Its recognition, early diagnosis, and service implications. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27(Suppl.), S54–S58.
56. Sanders, J., Johnson, K. A., Garavan, H., Gill, , & Gallagher, L. (2008). A review of neuropsychological and neuroimaging research in autistic spectrum disorders: Attention, inhibition, and cognitive fl exibility. Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 1–16.
57. Spector, S. G., & Volkmar, F. R. (2006). Autism spectrum disorders. In D. A. Wolfe & E. Mash (Eds.), Behavioral and emotional disorders in adolescents: Nature, assessment, and treatment (pp. 444–460). New York: Guilford Press.
58. Stanley, G. C., & Konstantareas, M. M. (2007). Symbolic play in children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1215–1223.
59. Tager-Flusberg, H., Paul, R., & Lord, C. (2005). Language and communication in autism. In R. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders: Vol. 1. Diagnosis, development, neurobiology, and behavior (3rd ed., pp. 335–364). Hoboken, NJ: Wiley.
60. Umbarger, G. T., III. (2007). State of the evidence regarding complementary and alternative medical treatments for autism spectrum disorders. Education and Training in Developmental Disabilities, 42, 437–447.
61. Wazana, A., Besnahan, M., & Kline, J. (2007). The autism epidemic: Fact or artifact? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 721–730.
62. White, S. W., Keonig, K., & Scahill, L. (2007). Social skills development in children with autism spectrum disorders: A review of the intervention research. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1858–1868.

REFERENCES:

1. Asarnow, R. F., & Kernan, C. L. (2008). Childhood In T. P. Beauchaine & S. P. Hinshaw (Eds.), Child and adolescent psychopathology (pp. 614–642). New York: Wiley.
2. Asperger, H. (1944). Die autistischen Psychopathen im Kindesalter [Th e autistic psychopathy of childhood], Archiv fьr Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 117, 76–136.
3. Baron-Cohen, S., Tager-Flusberg, H., & Cohen,D. (2000). Understanding other minds: Perspectives from developmental cognitive neuroscience. Oxford, England: Oxford University Press.
4. Boraston, Z. L., Corden, B., Miles, L. K., Skuse, H., & Blakemore, S. J. (2008). Brief report: Perception of genuine and posed smiles by individuals with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 574–580.
5. Carter, A. S., Black, D. O., Tewani, S., Connoly, E., Kadlec, M. B., & Tager-Flusberg, H. (2007). Sex differences in toddlers with autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 86–97.
6. Charmin, T. (2003). Why is joint attention a pivotal skill in autism? Philosophical Transactions of the Royal Society: Biological Sciences, 358, 315–324.
7. Chiang, H.-M., & Carter, M. (2008). Spontaneity of communication in individuals with Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 693–705.
8. Clifford, S. M., & Dissanayake, C. (2008). The early development of joint attention in infants with autistic disorder using home video observations and parental interview. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 791–805.
9. Dawson, G., & Toth, K. (2006). Autism spectrum In D. Cicchetti & D. J. Cohen (Eds.), Developmental psychopathology: Vol.3. Risk, disorder, and adaptation (2nd ed.,
10. Dawson, M., Soulieres, I., Gernsbacher, M. A., & Mottron, L. (2007). Th e level and nature of autistic intelligence. Psychological Science, 18, 657–662.
11. Fidosieva, H. (2019). Nauchnoizsledovatelski proektsii na podkrepata v obuchenieto na uchenitsi ot autistichen spektar na razvitie. Sb. ot Shesta doktorantska nauchna sesiya, 25.04.2019, Red. dots. d-r Reni Hristova-Kotseva, 84-94
12. Frith, U. (2003). Autism: Explaining the enigma (2nd ed.). Oxford, England: Blackwell.
13. Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders: An update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33, 265–284.
14. Gaebel, W, Reed, G. M., Zielasek, J. (2017). Mental and behavioural disorders in the ICD-11: Concepts, methodologies, and current status.  Psychiatria polska 51(2):169-195 DOI: 10.12740/PP/69660
15. Garcia-Perez, R. M., Hobson, R. P., & Lee, A. (2008). Narrative role taking in autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 156–168.
16. Gernsbacher, M. A., Sauer, E. A., Geye, H. , Schweigert, E. K., & Goldsmith, H. H. (2008). Infant and toddler oral- and manualmotor skills predict later speech fl uency in autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 43–50.
17. Granpeesheh, D., Dixon, D.R., Tarbox, J. (2009).Applied behavior analytic interventions for children with authism: A description and review of treatment research. Annals of clinical psychiatry , 21(3):162-173
18. Ghezzi, P. M. (2007). Discrete trials teaching. Psychology in the Schools, 44, 667–679.
19. Hampton, T. (2007). Reports help identify and manage autism. JAMA: Journal of the American Medical Association, 298, 2610.
20. Harris, S. L., Handleman, J. S., & Jennett, H. K. (2005). Models of educational intervention for students with autism: Home, center, and school based programming. In F. R. Volkmar, Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders: Vol. 2. Assessment, interventions, and policy (3rd ed., pp. 1043–1054). Hoboken, NJ: Wiley.
21. Hill, E. L. (2004). Executive dysfunction in autism. Trends in Cognitive Sciences, 8, 26–32.
22. Johnson, C. P., Myers, S. M., & the Council on Children with Disabilities. (2007). Identifi cation and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics, 120, 1183–1215.
23. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective Nervous Child, 2, 217–250.
24. Kanner, L. (1944). Early infantile autism. Journal of Pediatrics, 25, 211–217.
25. Kleinman, J. M., Ventola, P. E., Pandey, J., Verbalis, A. D., Barton, M., Hodgson, S., et al. (2008). Diagnostic stability in very young children with autism spectrum disorders.Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 38, 606–615.
26. Klin, A., Jones, S., Schultz, R., Volkmar, F., & Cohen, D. (2002). Defining and quantifying
27. the social phenotype in autism. AmericanJournal of Psychiatry, 159, 895–908.
28. Klinger, L. G., Dawson, G., & Renner, P. (2003).Autistic disorder. In E. J. Mash & R. A. Barkley (Eds.), Child psychopathology (2nd ed., 409–454). New York: Guilford Press.
29. Kohler, F. W., Strain, P. S., & Goldstein, H. (2005). Learning experiences . . . An alternative program for preschoolers and parents: Peer-mediated interventions for young children with autism. In E. D. Hibbs & P. Jensen (Eds.), Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: Empirically based strategies for clinical practice (2nd ed., pp. 659–687). Washington, DC: American Psychological Association.
30. Leekam, S. R., Nieto, C., Libby, S. J., Wing, L., & Gould, J. (2007). Describing the sensory abnormalities of children and adults with Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 894–910.
31. Lewis, J. D., & Elman, J. L. (2008). Growthrelated neural organization and the autism phenotype: A test of the hypothesis that altered brain growth leads to altered connectivity. Developmental Science, 11, 135–155
32. Loth, E., Gomez, J. C., & Happe, F. (2008). Event schemas in autism spectrum disorders: The
33. role of theory of mind and weak central Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 449–463.
34. Lovaas , O. I., & Smith, T. (2003). Early and intensive behavioral intervention in autism. In A. E. Kazdin & J. R. Weisz (Eds.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (pp. 325–340). New York: Guilford Press.
35. Lovaas, O. I. (2003). Teaching individuals with developmental delays. Austin, TX: Pro-Ed.
36. Lukens, C. T., & Linscheid, T. R. (2008). Development and validation of an inventory to assess mealtime behavior problems in children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 342–352.
37. Lyons, V., & Fitzgerald, M. (2007). Did Hans Asperger (1906–1980) have Asperger syndrome Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 2020–2021.
38. Marcheva-Yoshovska, P. (2018). Rehabilitation, treatment and administration of people with Rett Syndrome. Развитие на българската и европейската икономика – предизвикателства и възможности, Том 1., с. 308 – 311. Online ISSN 2603-4093
39. Marcheva-Yoshovska, P. (2021). Resursno podpomagane na detsa i uchenitsi sas spetsialni obrazovatelni potrebnosti. Vtoro preraboteno i dopalneno izdanie. Veliko Tarnovo: „Faber“, 2021. – 266 s. ISBN 978-619-00-1434-8
40. Mash, E. J., Wolfe, D. A. (2010). Abnormal Child Psychology. Wadsworth, Cengage Learning. ISBN-10: 0-495-50627-3
41. McDermott, S., Zhou, L., & Mann, J. (2008). Injury treatment among children with autism or pervasive developmental disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 626–633.
42. Mesibov, G. B., Shea, V., & Schopler, E. (2005). The TEACCH approach to autism spectrum disorders. New York: Kluwer/Plenum Press
43. Mitchell, S., Brian, J., Zwaigenbaum, L., Roberts, , Szatmari, P., Smith, I., et al. (2006). Early language and communication development of infants later diagnosed with autism spectrum disorder. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27(Suppl.), S69–S78.
44. Mundy, P., & Newell, L. (2007). Attention, joint attention, and social cognition. Current Directions in Psychological Science, 16, 269–274.
45. Naber, F. B. A., Swinkels, S. H. N., Buitelaar, J. , Dietz, C., Van Daalen, E., Dietz, C., et al (2007). Attachment in toddlers with autism and other developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37,1123–1138.
46. Newsom, C., & Hovanitz, C. A. (2006). Autistic spectrum disorders. In E. J. Mash & R. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (3rd ed., pp. 455–511). New York: Guilford Press.
47. Ozonoff , S., & South, M. (2001). Early social development in young children with autism Theoretical and clinical implications. In G. Bremner & A. Fogel (Eds.), Blackwell handbook of infant development (pp. 565–588).Malden, MA: Blackwell.
48. Peppe, S., McCann, J., Gibbon, F., O’Hare, A., & Rutherford, M. (2007). Receptive and expressive prosodic ability in children with high-functioning autism. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50, 1015–1028.
49. Popova, D. (2020). Komunikativni narusheniya pri razstroystva ot autistichniya spektar. Pedagogicheski almanah, 28(1), 82-86 DOI: https://doi.org/10.54664/JFFH5630
50. Reed, G.M. et all. (2018). Innovations and changes in the ICD‐11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry. 18(1): 3–19. doi: 1002/wps.20611
51. Reynolds, S., & Lane, S. J. (2008). Diagnostic validity of sensory over-responsivity: A review of the literature and case reports. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38, 516–529.
52. Rogers, S. J., & Vismara, L. A. (2008). Evidencebased comprehensive treatments for early Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 37, 8–38.
53. Russo, N., Flanagan, T., Iarocci, G., Berringer, D., Zelazo, P. D., & Burack, J. A. (2007). Deconstructing executive defi cits among persons with autism: Implications for cognitive neuroscience. Brain and Cognition, 65, 77–86.
54. Rutter, M. (2000). Genetic studies of autism: From the 1970s into the millennium. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 3–14.
55. Rutter, M. (2006). Autism: Its recognition, early diagnosis, and service implications. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 27(Suppl.), S54–S58.
56. Sanders, J., Johnson, K. A., Garavan, H., Gill, , & Gallagher, L. (2008). A review of neuropsychological and neuroimaging research in autistic spectrum disorders: Attention, inhibition, and cognitive fl exibility. Research in Autism Spectrum Disorders, 2, 1–16.
57. Spector, S. G., & Volkmar, F. R. (2006). Autism spectrum disorders. In D. A. Wolfe & E. Mash (Eds.), Behavioral and emotional disorders in adolescents: Nature, assessment, and treatment (pp. 444–460). New York: Guilford Press.
58. Stanley, G. C., & Konstantareas, M. M. (2007). Symbolic play in children with autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1215–1223.
59. Tager-Flusberg, H., Paul, R., & Lord, C. (2005). Language and communication in autism. In R. Volkmar, R. Paul, A. Klin, & D. Cohen (Eds.), Handbook of autism and pervasive developmental disorders: Vol. 1. Diagnosis, development, neurobiology, and behavior (3rd ed., pp. 335–364). Hoboken, NJ: Wiley.
60. Umbarger, G. T., III. (2007). State of the evidence regarding complementary and alternative medical treatments for autism spectrum disorders. Education and Training in Developmental Disabilities, 42, 437–447.
61. Wazana, A., Besnahan, M., & Kline, J. (2007). The autism epidemic: Fact or artifact? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 721–730.
62. White, S. W., Keonig, K., & Scahill, L. (2007). Social skills development in children with autism spectrum disorders: A review of the intervention research. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1858–1868.
63. Zlatkova-Doncheva, K. (2021). Priobshtavane, obuchenie i razvitie na detsa i uchenitsi s intelektualni zatrudneniya. Burgas: LIBRA SKORP, 347 s. ISBN – 978-954-471-705-6

 

[1] World Health Organization. ICD‐11 for mortality and morbidity statistics (ICD‐11 MMS) 2018 version. https://icd.who.int/browse11/l‐m/en

[2] World Health Organization. ICD‐11 for mortality and morbidity statistics (ICD‐11 MMS) 2018 version.https://icd.who.int/browse11/l‐m/en

[3]Mezhdunaroden Klasifikator na Bolestite, (2003). Deseta Reviziya, Zheneva, tom 1, chast 1, s. 441-448/Международен Класификатор на Болестите, (2003). Десета Ревизия, Женева, том 1, част 1, с. 441-448

[4] World Health Organization. ICD‐11 for mortality and morbidity statistics (ICD‐11 MMS) 2018 version.https://icd.who.int/browse11/l‐m/en

[5]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

[6]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.